• Images échographiques par voie endovaginale montrant un sac gestationnel d'une grossesse débutante et partiellement intramurale, implantée dans le site de la cicatrice de l'hystérotomie segmentaire transversale d'une ancienne césarienne.

  • L'aspect du sac gestationnel au 23e semaine post traitement médical par méthotrexate : il mesure 9 x 8 x 6 mm de diamètres (= 0,23 cm3) ; le dosage de β-hCG plasmatique = 0 UI/l.

  • A ce stade de l'évolution du sac gestationnel, le tissu trophoblastique envahit la paroi antérieure de la zone isthmique de l'utérus et devint en contact avec la paroi vésicale contiguë ; on note aussi la mise en évidence de microvaisseaux naissant au niveau du trophoblaste et pénétrant verticalement dans la paroi vésical juxtaposée (trophoblaste percreta).

Histoire de la maladie :

Patiente âgée de 28 ans, IIIe geste, IIe pare, ayant dans ses antécédents un accouchement par voie naturelle, à terme, il y a 3 ans, puis un accouchement par césarienne il y a environ un ans.

Date des dernières règles : 28/0/2012

Le 04.10.2012 (5+2 SA) -J0- : la patiente consulte aux urgences pour légère douleur pelvienne sans métrorragie ; l'examen clinico-échographique permet de mettre en évidence le diagnostic d'une grossesse débutante implantée dans le site de l’ancienne cicatrice de l’hystérotomie segmentaire transversale de l'ancienne césarienne ; il s'agissait d'un sac gestationnel de (20 x 12 8,5 mm) de diamètre, contenant une vésicule vitelline sans image embryonnaire.

Dosage de BHCG à 13 583 UI/l.

Devant cette implantation pathologique du sac gestationnel, elle a été débutée, le jour même, un traitement médical par l'administration par voie intramusculaire de méthotrexate (1mg/kg soit 75mg).

Évolution :

A J4 (08/10/2012) ; devant l'augmentation excessive du taux de hCG plasmatique : 25 167 UI/l (> 25 % comparé au taux du J0), elle a été administrée par voie intramusculaire une 2ème injection de méthotrexate (75mg).

A ce stade de l'évolution du sac gestationnel, on constate la présence d'une invasion totale, par le tissu trophoblastique, de la paroi antérieure de la zone isthmique de l'utérus ; ce tissu trophoblastique devint en contact direct avec la paroi vésicale juxtaposée ; puis à environ 4 semaines post traitement médical, le Doppler montre la formation de micro-vaisseaux sanguins pénétrant verticalement de tissu trophoblastique vers la paroi vésicale contiguë. L'ensemble de ces signes échographiques évoque le diagnostic ultra précoce de trophoblaste percreta

L'évolution ultérieure de cette grossesse intramurale (intracicatricielle) a été marquée au début par l'augmentation progressive du volume du sac gestationnel durant les 12 premières semaines suivant le début du traitement médical, puis sa diminution en volume jusqu'à sa résorption presque totale au bout de 23 semaines.

Parallèlement on observe une baisse progressive du taux de hCG plasmatique, mais la négativité de ce taux n'a pas été obtenue qu'au bout de la 20e semaine post traitement médical par méthotrexate.

Le tableau suivant donne un aperçu de l'évolution échographique et du taux de hCG liés à cette grossesse intra-murale traitée médicalement par deux injections successives IM de 75 mg méthotrexate à intervalle de 4 jours :


Date Taux de hCG
plasmatique
Dimensions du sac gestationnel Traitement médical
04.10.2012 = (J0) 13 583 UI/l 20 x 8,5 x 12 mm = 1,1 cm3 J0 1e Méthotexate (1 mg/kg soit 75 mg en IM)
05.10.2012 = (J1) 16 583 UI/l    
08.10.2012 = (J4) 25 167 UI/l 27 x 19 x 14 mm = 3,7 cm3 J0 2e Méthotexate (1 mg/kg soit 75 mg en IM)
11.10.2012 = (J7) = 1 S 21 491 UI/l    
25.10.2012 = (J21) = 3 S 11 135 UI/l    
31.10.2012 = (J27) = 3+6 S 6 385 UI/l 27 x 24 x 20 mm = 6,7 cm3 J0  
09.11.2012 = (J36) = 5+1 S 3 144 UI/l,    
15.11.2012 = (J42) = 6 S 1 869 UI/l 35 x 30 x 25 mm = 13,7 cm3 J0  
22.11.2012 = (J49) = 7 S 979 UI/l    
29.11.2012 = (J56) = 8 S 495 UI/l 30 x 30 x 31 mm, = 14,5 cm3 J0  
27.12.2012 = (J84) = 12 S 66 UI/l 37 x 29 x 36 mm = 20 cm3 J0  
07.01.2013 = (J95) = 13+4 S 34 UI/l 32 x 28 x 28 mm = 13,1 cm3  
17.01.2013 = (J105) = 15 S 28 UI/l 25 x 24 x 20 mm = 6,2 cm3 J0  
31.01.2013 = (J119) = 17 S 9 UI/l,    
07.02.2013 = (J 126) = 18 S 6 UI/l,    
21.02.2013 = (J140) = 20 S à < 2 UI/l 14 x 9,6 x 6 mm = 0,42 cm3 J0  
15.03.2013 = (J162) = 23+1 S à 0 UI/l 9 x 8 x 6 mm = 0,23 cm3  J0  
J= jour ; S = semaine      

 

 Auteur : Dr Aly Abbara
Mise à jour : le 9 Juin, 2013
 

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