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- Critères à prendre en compte avant l'utilisation des dispositifs intra-utérins :
La Fédération internationale pour la planification familiale et d’autres organismes internationaux ont collaboré avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à la mise au point de critères médicaux régissant l’utilisation des diverses méthodes de contraception existantes.
Les produits appartenant à la catégorie 1 ne sont assortis d’aucune restriction d’utilisation. Pour ce qui est des DIU au cuivre et au lévonoregstrel, les contre-indications suivantes sont associées aux catégories 2 à 4 :
- Catégorie 4 :
Présence d’une affection qui présente un risque inacceptable pour la santé si la méthode contraceptive est utilisée (contre-indications) :
- Grossesse existante ou soupçonnée ;
- Septicémie puerpérale ou post-abortum – actuelle ou au cours des trois derniers mois ;
- Inflammation génitale haute – actuelle ou au cours des trois derniers mois ;
- IST – actuelle ou au cours des trois derniers mois (ne sont concernées que les IST susceptibles d’entraîner une infection du col de l’utérus) ;
- Cervicite purulente ;
- Saignement utéro-vaginal anormal qui nécessite examen et traitement avant insertion d’un DIU ;
- Tumeur maligne confirmée ou soupçonnée des voies génitales ;
- Anomalie utérine congénitale ou fibrome entraînant une déformation de la cavité utérine incompatible avec la pose correcte d’un DIU ;
- Maladie trophoblastique gestationnelle maligne ;
- Tuberculose pelvienne connue.
- Pour le DIU libérant du lévonorgestrel, le cancer du sein survenu dans les cinq dernières années est aussi une contreindication.
- Catégorie 3 :
Affections en présence desquelles les risques théoriques ou avérés l’emportent généralement sur les avantages que présente la méthode, parmi lesquelles :
- antécédents d’infection pelvienne (il faut prendre en compte la gravité de l’infection, le caractère adéquat du traitement et la résolution) ;
- un risque accru d’IST (partenaires multiples ou partenaire ayant des partenaires multiples) ;
- infection à VIH – étant donné la possible augmentation du risque d’inflammation génitale haute liée à la suppression immunitaire (voir note ci-dessous au sujet des femmes séropositives) ;
- maladie trophoblastique gestationnelle bénigne – étant donné le risque accru de perforation; par ailleurs, le traitement nécessite souvent plusieurs curetages ;
- post-partum, de 48 heures à quatre semaines.
- La pose d’un DIU libérant du lévonorgestrel impose en plus de prendre en considération des situations suivantes :
- thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire actuelles;
- hépatite virale active ;
- cirrhose décompensée grave ;
- tumeurs hépatiques bénignes ou malignes ;
- antécédent de cancer du sein sans récidive depuis 5 ans ;
- jusqu’à six semaines après l’accouchement.
- Lorsqu’on donne à une femme des conseils relatifs à l’utilisation éventuelle d’un DIU en présence d’affections relevant de la catégorie 3, il faut lui expliquer la nature des risques potentiels et lui recommander d’autres méthodes contraceptives. Si le DIU est choisi parce que les autres méthodes ne sont ni disponibles ni acceptables, le praticien qui effectue la pose doit être qualifié et la cliente doit demeurer sous supervision médicale
- Catégorie 2 :
Les avantages associés à la méthode l’emportent généralement sur les risques théoriques ou avérés :
- de la ménarche jusqu’à 20 ans ;
- moins de 48 heures post-partum ;
- après un avortement survenu au second trimestre ;
- anormalités (sténose cervicale ou lacérations cervicales) qui ne déforment pas la cavité utérine ou n’entravent pas la pose d’un DIU ;
- valvulopathie avec complications ;
- fibromes utérins sans déformation de la cavité utérine ;
- vaginite sans cervicite purulente ;
- anémies, dont thalassémie, drépanocytose, anémie ferriprive (excepté en cas d’utilisation du DIU au lévonorgestrel) ;
- dysménorrhée grave (constitue une préoccupation surtout en cas d’utilisation d’un DIU au cuivre) ; les DIU au lévonorgestrel ont un effet positif)
- saignements abondants ou prolongés (réguliers ou irréguliers ; peuvent inciter à utiliser un DIU au lévonorgestrel) ;
- endométriose.
- Pour ce qui est du DIU au lévonorgestrel, il faut ajouter :
- obésité ;
- facteurs de risque multiples de maladie artérielle cardiovasculaire ;
- hypertension ne pouvant être mesurée ;
- hypertension ≥ 160/100 mm Hg
- hypertension avec maladie vasculaire ;
- antécédents de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire;
- intervention chirurgicale importante avec immobilisation prolongée ;
- troubles vasculaires cérébraux ou maladie coronarienne actuels ;
- hyperlipidémie connue ;
- néoplasie cervicale intraépithéliale ;
- grosseur au sein non diagnostiquée ;
- diabète ;
- maladie de la vésicule biliaire ;
- cirrhose compensée.
- Les DIU et l’infection à VIH :
Les femmes séropositives qui souhaitent éviter une grossesse doivent non seulement prendre en compte l’efficacité des méthodes disponibles mais aussi les risques éventuels d’infection qui y sont associés. En effet, on ne connaît toujours pas avec certitude les effets possibles des contraceptifs hormonaux stéroïdiens et des DIU sur la transmission du VIH ou sur la progression de la maladie.
Il faut donc proposer à ces femmes des conseils relatifs à l’utilisation du préservatif, en tant que principale méthode contraceptive ou de prévention de la transmission du VIH à un partenaire non infecté. Le préservatif réduit en outre le risque d’exposition récurrente aux IST et au VIH, ce qui peut aggraver la propagation du virus par les voies génitales ou accélérer la progression de la maladie.
Certaines femmes sont dans l’impossibilité de négocier pour obtenir qu’un préservatif soit utilisé, d’autres choisissent une méthode contraceptive plus efficace. Les contraceptifs hormonaux stéroïdiens constituent une solution de substitution, mais des questions demeurent quant à leur incidence éventuelle sur la transmission du VIH ou l’accélération de la progression de la maladie. Le DIU peut constituer une option pour les femmes séropositives, à condition qu’elles ne soient pas exposées à d’autres IST. Du fait qu’elles sont séropositives, ces femmes, si elles optent pour le DIU, doivent faire l’objet d’un suivi régulier en milieu clinique. On ignore quelle peut être l’influence des agents antirétroviraux sur l’efficacité et la sûreté des contraceptifs.
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