Hématome rétroplacentaire
" Abruptio placentae "
  • Définition :
    Amas du sang entre le placenta et l'utérus dû à un décollement précoce, plus ou moins étendu, du placenta au cours de la grossesse.
    Il s'agit d'une pathologie paroxystique des derniers mois de la grossesse et du travail.

  • Abréviation :
    HRP

  • Synonyme :
    Décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)

  • Durant la grossesse, le placenta risque de se décoller d'une partie ± étendue (Hématome rétroplacentaire marginal ,Hématome rétroplacentaire marginal,Hématome rétroplacentaire peu étendu, Hématome rétroplacentaire central étendu (massif)) de son insertion sur la paroi de l'utérus provoquant un saignement entre ces deux parties (paroi utérine et face maternelle du placenta). La collection sanguine qui résulte de ce décollement est appelée un hématome rétroplacentaire.

  • La partie décollé prématurément du placenta ne participe plus aux échanges fœto-maternels qui sont nécessaires à la survie du fœtus, donc il résulte de ce décollement une hypoxie (diminution de l'oxygène) fœtale aiguë qui peut être à l'origine d'une souffrance aiguë du fœtus avec une issue fatale dans les hématomes rétroplacentaires étendus.

  • Aspect clinique :
    • Dans les hématomes rétroplacentaires, le décollement soudain du placenta entraîne chez la mère :
      • des douleurs abdominales et/ou pelviennes soudaines ;
      • une apparition brusque d'une hyperactivité utérine qui se manifeste par une hypercinésie et/ou hypertonie utérines : il s'agit de l'apparition brusque des contractions utérines rapprochées, de forte intensité, de longue durée, associées ou non d'une induration de l'utérus (dur comme du bois), sans relâchement, ou avec un mauvais relâchement entre les contractions utérine ;
      • dans les volumineux hématomes rétroplacentaires, l'utérus augmente de volume progressivement entre deux examens clinique ;
      • les saignements génitaux sont souvent sous forme du sang noir car il s'agit du sang provenant de l'hématome, c'est du sang déjà coagulé (qui n'est pas frais et rouge comme c'est le cas des saignements observés dans les placentas prævias) ;

      • les saignements génitaux maternels peuvent être importants, moyens, faibles ou parfois absents car l'importance de ces saignements dépend de :
        • de l'étendu de la surface du décollement placentaire ;
        • de la localisation du décollement placentaire ; il existe deux types de décollement placentaire prématuré :
          • le décollement marginal du placenta Hématome rétroplacentaire marginal,Hématome rétroplacentaire marginal c'est-à-dire au niveau de la marge du placenta Hématome rétroplacentaire marginal; dans ce cas là, l'hématome résultant de ce décollement peut s'évacuer via le col utérin et le vagin en décollant les membranes amniotiques
          • le décollement central Hématome rétroplacentaire central étendu (massif) ou excentrique du placenta Hématome rétroplacentaire peu étendu : dans ce type de décollement, l'hématome rétroplacentaire est retenu entre le placenta et la paroi utérine Hématome rétroplacentaire central étendu (massif), donc il ne peut pas s'évacuer, et la mère ne présente pas de saignements génitaux sauf si l'hématome, avec le jeu de boule de neige (décollement placentaire > saignement rétroplacentaire entraînant un nouveau décollement) finit pas s'étendre et décoller une partie du bord placentaire ou la totalité du placenta ; là l'hématome rétroplacentaire peut s'évacuer et les saignements génitaux peuvent apparaître.
            On peut comprendre que ce type d'hématome rétroplacentaire est très dangereux car les saignements manquent dans le tableau clinique et quand ils apparaissent, la pathologie est déjà grave.
          • Dans les deux cas précédents, le point de départ du décollement placentaire est une rupture d'une artériole ou une petite artère au niveau de la surface de l'insertion du placenta sur la muqueuse endométriale (la déciduale basale) tapissant la paroi utérine, mais dans certains cas, le saignement vient d'une rupture d'une veine située au bord du placenta, cette rupture ne provoque pas de décollement placentaire réel Hématome rétroplacentaire central étendu (massif) ,donc il s'agit plutôt d'un hématome rétromembranaire, sans conséquences majeures sur le fœtus sauf si ce décollement fragilise les membranes amniotiques et provoque leur rupture prématurée ; ou si l'hématome s'infecte ce qui entraîne une chorioamniotite puis l'expulsion du produit de grossesse.
          • Parfois l'hématome est intraplacentaire ; dans d'autres cas il se situe sur la face fœtale du placenta Hématome rétroplacentaire central étendu (massif), Hématome rétroplacentaire central étendu (massif).

      • le sang formant l'hématome rétroplacentaire est essentiellement d'origine maternelle.
        La perte du sang peut provoquer chez la mère :
        • des troubles hémodynamiques avec la chute de la tension artérielle quand la perte sanguine maternelle est importante ;
        • la consommation des facteurs de la coagulation sanguine par l'hématome rétroplacentaire et par le largage dans la circulation sanguine maternelle, à partir du site de cet hématome, de certaines substances (des thromboplastines en quantité importante dans le placenta, le liquide amniotique et la déciduale basale) ; elles entraînent des troubles de la coagulation sanguine (CIVD ou coagulation intravasculaire disséminée et la fibrinolyse réactionnelle) qui nécessitent une prise en charge adaptée et rapide car ces troubles peuvent être fatale (suites aux complications multviscérales : choc hémorragique, nécrose rénale tubulaire puis corticale, cytolyse hépatique..) ; une des éléments essentiels du traitement est l'évacuation de l'utérus de son contenu (grossesse et l'hématome) ;.
        • une anémie ± importante : elle peut ne pas être constatée immédiatement dans les analyses biologiques surtout quand les saignements ne sont pas importants ; il faut que le sang maternel se stabilise au niveau de son taux de dilution pour que cette anémie apparaître.

      • Les éléments du tableau clinique classique de l'hématome rétroplacentaire " L'apparition brutale de douleurs abdomino-pelviennes associées à une hypertonie et hypercinésie utérines + les métrorragies + les signes de souffrance foetale " ne sont pas toujours présents et parfois la seule anomalie peut être :
        • une anomalie isolée du rythme cardiaque foetale : tachycardie foetale et/ou des ralentissements ;
        • un tableau clinique évoquant une simple menace d'accouchement prématuré ou une mise en travail spontané à terme ; dans ces situations, l'apparition brutale des contractions utérines et le seul élément pouvant évoquer le diagnostic de la présence d'un hématome rétroplacentaire associé.

      • Parfois le diagnostic est fortuit, lors de la réalisation d'une examen échographique.
      • Dans certains cas, le diagnostic est fait après l'accouchement par voie basse ou par césarienne, en observant l'expulsion du contenu de l'hématome à la naissance de l'enfant ou en étudiant le placenta (il s'agit souvent de petits hématomes rétroplacentaires).
      • L'hématome rétroplacentaire survient en dehors du travail, mais il peut survenir au cours du travail.
      • Une chute brutale et profonde de la tension artérielle maternelle suite à une anesthésie locorégionale au cours de la grossesse peut déclencher le décollement prématuré du placenta ;
      • La diminution brusque du volume de la cavité utérine suite :
          • à l'évacuation spontanée ou provoquée et très rapide d'un important hydramnios ;
          • après l'accouchement du premier jumeau.
        • peut provoquer le décollement prématuré du placenta et le formation de l'hématome rétroplacentaire.

      • Certains traumatismes directs ou indirects de l'utérus peut être à l'origine du décollement prématuré du placenta ; exemples :
        • chute, accidents de la voie public, agressions physiques...
        • version par manœuvres externes pour présentation du siège(surtout quand le placenta est d'insertion antérieur) et la version par manœuvres internes...

      • Le décollement prématuré du placenta survient sur le placenta normalement inséré, mais un placenta bas inséré (prævia) peut se décoller prématurément aussi, au niveau de sa partie normalement insérée et/ou sa partie praevia.
        Dans ces cas particuliers, il faut savoir faire la différence entre les saignements génitaux provoqués par l'insertion pathologique du placenta et le saignement provenant d'un hématome rétroplacentaire situé loin du pôle inférieur de l'utérus. L'altération brusque du rythme cardiaque fœtal et/ou l'apparition soudaine d'une hypertonie et/ou une hypercinésie utérine doit faire penser à cette association : placenta praevia + hématome rétroplacentaire. L'échographie présente dans ces cas là un précieux moyen de diagnostic.

      • L'hématome rétroplacentaire survient dans environ 1% (0,25 à 0,5 %) des grossesses au derniers mois de la gestation. Dans environ 70 % des cas, les patientes présentent une toxémie gravidique associée (néphropathie gravidique ou syndrome vasculo-rénaux).

  • Si l'accouchement n'est pas imminent, le traitement est une césarienne en urgence pour le sauvetage de la mère et l'enfant.
      

Auteur : Dr Aly Abbara
Mise à jour : le 27 Juillet, 2010



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