Adhérences
Auteur : Dr Aly Abbara
Mise à jour : 6 Juillet, 2019


 
   

    Définition des adhérences :
  • Substantif féminin. Qualité de ce qui est attaché, collé à un autre matériau ; fait d'adhérer, de coller.
  • En médecine, ce sont des tissus fibreux unissant vicieusement et physiquement les surfaces des tissus qui sont naturellement contiguës (voisines), mais séparés.
      • L'union des surfaces des tissus par l'intermédiaire des adhérences peut prendre deux formes :
        • soit sous forme d'accolement (soudure) direct des surfaces des tissus contiguës par l'intermédiaire de tissus fibreux fraîchement ou anciennement formés ;
        • soit indirectement par l'intermédiaire de tissus fibreux fraîchement ou anciennement formés et sous forme de voiles, de bandes, de brides, de cordes et de piliers plus ou moins épais, plus ou moins longs et parfois vascularisés.
    • Adhésiolyse : acte chirurgical visant à libérer les tissus des adhérences qui les relient anormalement ensemble.
    • Salpingolyse : acte chirurgical visant à libérer la trompe utérine des adhérences qui le relie anormalement à un ou plusieurs organes contigus (ovaire, utérus, péritoine pelvien, ligaments pelviens, appendice, tube digestif...).
    • Ovariolyse : acte chirurgical visant à libérer l'ovaire des adhérences qui le relie anormalement à un ou plusieurs organes contigus (trompe, utérus, péritoine pelvien, ligaments pelviens, appendice, tube digestif...).
    • Hystérolyse : acte chirurgical visant à libérer l'utérus des adhérences qui le relie anormalement à un ou plusieurs organes contigus (trompe, ovaire, péritoine pelvien, ligaments pelviens, appendice, tube digestif, paroi abdominale antérieure...).
    • Synéchies : adhérences se constituant dans la cavité utérine et reliant ses parois antérieure et postérieure, partiellement ou totalement.
    • Adhérences in utero : on les retrouve dans deux pathologies foetales :
      • Maladie amniotique : formation d'adhérences (brides) dans la cavité ovulaire amniotique de la grossesse avec le risque de la survenue des malformations congénitales par des sections et des amputations de certains organes fœtaux.
      • Séquence de cordon court : ou le foetus voir le foetus fixé au placenta par un processus adhérentiel complexe

    Classifications des adhérences :
  • Les adhérences en gynécologie sont souvent classées en fonction de leur épaisseur (voiles fines, et denses) ; puis en fonction de leurs localisations : dans la paroi abdominale ; dans la cavité abdominale (épiploïques, digestives, pelviennes touchant les organes génitaux internes) ; puis sans oublier les adhérences qui se forment dans la cavité utérine (les synéchies utérines).

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  • Les adhérences peuvent être classées aussi en fonction de leur étiologie :

      • Les adhérences post-opératoires : toutes les actes chirurgicaux, conventionnels et endoscopiques, et quelle que soit l'expérience du chirurgien, peuvent générer des synéchies.

        L'incidence de la survenue d'adhérences après chirurgie digestive est de 94 %, et après chirurgie gynécologique est de 60 à 90 %.

        Après adhésiolyse, le risque de récidive des adhérences au site même de cet acte chirurgical est de l'ordre de 85 %.

        Les interventions chirurgicales gynécologiques qui sont particulièrement à risque élevé de formation d'adhérences postopératoires sont : la chirurgie ovarienne, la chirurgie endométriosique, la chirurgie tubaire, la myomectomie et adhésiolyse.

      • Les adhérences pots-infectieuses : infection génitale haute ; appendicite ; péritonite...
      • Les adhérences post-inflammatoires : endométriose ; maladies inflammatoires intestinales, tumeurs intra-abdominales...
      • Les adhérences en post-radiothérapie.

     
  • Certains auteurs décrivent deux sous-classes d'adhérences :
    • Les adhérences de type I de novo : adhérences nouvellement formées
    • Les adhérences de type II : adhérences reformées après adhésiolyse.
     
    Formation des adhérences :
    Les adhérences se forment suite à des lésions des surfaces contiguës des tissus survenant suite à :
    • l'érosion chirurgicale, instrumentale, électrique ou chimique des muqueuses (l'endomètre et la muqueuse endotubaire comme exemples) et du péritoine recouvrant les organes de la cavité abdominale (utérus, trompes utérines, tube digestif et paroi abdominale) ;
    • des contacts avec un corps étranger : les fils des sutures chirurgicales, prothèses, des particules provenant des gaz (compresses), des particules du talc des gants chirurgicaux (autrefois) ;
    • des contacts avec des milieux endogènes : caillots du sang, liquides provenant de certaines formations pathologiques (kystes dermoïdes, kystes mucoïdes, endométriomes, suppurations) ; le contenu du tube digestif, la bile, les urines...) ;
    • des lésions ischémiques et nécrotiques des organes intra-abdominales ;
    • des lésions tumorales ;
    • des infections des tissus (infection génitale haute, appendicite) et maladies inflammatoires (endométriose...).
    • Au niveau de ces surfaces lésées se produit une cascade d’événements aboutissant à la formation des adhérences : réaction inflammatoire > augmentation de la perméabilité microvasculaire > formation d'exsudat inflammatoire > dépôts de fibrine > invasion par des fibroblastes > formation de tissu fibreux reliant les tissus traumatisés.
     
    Les complications pouvant être liées à la présence d'adhérences :
    • En gynécologie :
      • Les douleurs pelviennes chroniques : dans ces situations, les adhérences sont retrouvées dans 25 à 50 % des cas. Il s'agit de douleurs provoquées par la mise en tension ; l'étirement et la fixation des organes abdomino-pelviens. Elles peuvent avoir des retentissements néfastes sur la qualité de vie de la patiente et sur la sexualité.
      • L'infertilité : l'incidence des infertilités liées aux adhérences est de l'ordre de 39 %, car elles peuvent modifier l’anatomie pelvienne (surtout annexielle) et perturbent la captation et la migration des ovules vers les trompes utérines, puis la migration des gamètes et des embryons dans la lumière tubaire avec une augmentation du risque de grossesse extra-utérine.
        Les synéchies utérines font parties des étiologies d'infertilité chez la femme, surtout après des interventions chirurgicales sur la cavité utérine avec agression de l'endomètre (curetage du post-partum, du post-abortum, curetage diagnostique ou hémostatique en dehors de la grossesse, myomectomie, polypectomie, hystérplastie d’agrandissement, section de cloison utérin, césarienne, infection du post-partum et post-abortum, tuberculose génitale, irradiation pelvienne...

    • Complications digestives :
      • Occlusion intestinale : 74 % des cas d'occlusion du grêle sont liées à la présence d'adhérences intra-abdominales ; elles peuvent survenir longtemps après l'acte chirurgical.

    • Difficultés opératoires en cas de réintervention chirurgicale, avec une prolongation du temps opératoire et une augmentation du risque des plaies iatrogènes (vessie, uretère, tube digestif et plaies vasculaires).

    Les recommandations de la ESGE (European Society of Gynecological Endoscopy) visant à réduire le taux de formation d'adhérences post-opératoires :

      1. Manipuler les tissus avec précaution à l'aide de techniques de grossissement du champ opératoire (agrandissement) pour une chirurgie plus précise et douce.
      2. Se concentrer sur l'intervention chirurgicale prévue.
      3. Si une pathologie secondaire est identifiée, analyser le rapport bénéfice/risque du traitement chirurgical avant de procéder à une nouvelle intervention.
      4. Éviter la manipulation des structures qui se trouvent à distance du site opératoire.
      5. Réduire les saignements, car le sang augmente le risque de la formation d'adhérences
      6. Réaliser une hémostase soignée tout en assurant de recourir avec précaution à la cautérisation.
      7. Réduire la durée et le nombre de cautérisations et aspirer les tissus aérolisés après cautérisation. La cautérisation provoque un traumatisme péritonéal et stimule la formation d'adhérences.
      8. Exciser les tissus (chirurgie à froid) - limiter le recours à la fulguration et l'électro-dessiccation.
      9. Éviter d'inciser à travers les structures richement vascularisées telles que les couches musculaires.
      10. Réduire au minimum la durée de l'intervention.
      11. Réduire le risque d'infection en évitant toute contamination.
      12. Réduire la dessiccation des tissus (limiter le la chaleur et l'éclairage).
      13. Utiliser fréquemment l'irrigation et l'aspiration en chirurgie cœlioscopique et laparotomique, mais utiliser des slolutions sans effet irritant sur le péritoine.
      14. Éviter le packing de l'intestin.
      15. Limiter l'utilisation de sutures et choisir des fils fins non réactifs.
      16. Éviter l'utilisation de corps étrangers tels que les matériaux constitués de fibres lâches.
      17. Réduire l'utilisation des serviettes sèches ou d'éponges en chirurgie laparotomique.
      18. Utiliser des gants sans amidon ni latex en chirurgie laparotomique.
      19. Réduire la durée et la pression du pneumopéritoine en chirurgie cœlioscopique.
      20. En cœlioscopie, envisager le recours à l'insufflation avec des gaz humides.
      21. En hystéroscopie; éviter les coagulations trop profondes et extensives, particulièrement si vous utilisez la l'électrocoagulation coagulation mono-polaire.
      22. Éviter les endométrectomie pour polype et hyperplasie chez les femmes désireuses encore de procréer.
      23. Limiter les indications des révisions utérines.
      24. Limiter les indications des embolisations utérines du post-partum ou avant une myomectomie.
 

  • Afin de réduire le risque de formation des adhérences post-opératoires, certains centres utilisent actuellement des agents anti-adhérences :

    • Soit sous forme de films pouvant constituer une barrière mécanique translucide et temporaire au niveau du site opératoire afin de séparer les surfaces des tissus contigus. Ils ne doivent pas être placé autour des anastomoses en raison d'un risque de fistule.

      Certains films anti-adhérences sont composés de deux polysaccharides anioniques modifiés chimiquement : l'hyaluronate de sodium (acide hyaluronique de synthèse) et la carboxyméthylcellulose (CMC) ; les films se transforment en gel au bout de 24 heures après la pose et ils sont normalement résorbés au niveau du site opératoire en une semaine et leurs composantes sont complètement excrétées de l'organisme en 28 jours, par voie rénale.

      Concernant les films anti-adhérences de cellulose régénérée oxydée, pour leur application, il nécessaire d'obtenir une hémostase parfaite (pose à sec) en raison du risque de déplacement dans la cavité abdominale.

    • Soit sous forme de gel visqueux composé d'hyaluronan pur réticulé (acide hyaluronique) qui peut être appliqué sur le site opératoire : chirurgie de l'ovaire, des trompes utérines, sutures utérines, lésions endométriosiques traitées, le site d'adhésiolyse, chirurgie de la cavité utérine. Les caractères physiques de ce gel permettent de l'utiliser au cours de la chirurgie cœlioscopique, laparotomique et hystéroscopique.

    • Soit sous forme de solution (icodextrine à 4 %) qui permet de créer une hydroflottation, avec le maintien d'une ascite pendant 3 à 4 jours séparant les surfaces des tissus du site opératoire. Son utilisation est possible en laparotomie et en cœlioscopie, mais il nécessaire de l'absence de résidus sanguins, parce que l'amylase sanguine métabolise l'icodextrine.

      Le gel de polyéthylènes glycols est utilisé comme anti-adhérences, il est résorbable en 5 à 7 jours.

 
    Références :
  • J.-L Pouly, E Darai, C, J.-LYazbzck, J.-L Benfila, H. Dechaud, A. Wattiez, A. Crwe, A. Audibert. Adhrérences postoperatoires et leur prévention : comment les prévenir ?, Elesvirer/Masson ; Obstétrique, Gynécologie & Fertilité. 40(2012) ; P:7:9.
  • Prévention des adhérences : nouveau standard de soin. Compte-rendu - symposium 2/11/2009 (1e) 1ères Assises de Gynécologie Obstétrique. Gemzyme.
 

 
   

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