Fibrome utérin
Auteur : Dr Aly Abbara
Mise à jour : 12 Septembre, 2014


 
  • Définition et particularités
    • Tumeur bénigne qui se développe aux dépens des fibres musculaires de l'utérus.
      • Les fibromes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes de la femme ; leur fréquence en Europe est de l'ordre de 20 % des femmes à partir de 30 ans et de 40 % des femmes à 50 ans. Cette fréquence augmente chez les femmes noires.
      • Ils croissent sous l'influence de plusieurs facteurs et en particulier, les œstrogènes et l'hormone de la croissance.
      • Il s'agit d'une tumeur solide, très ferme de volume variable (de quelques mm à plusieurs dizaines de cm) et d'un poids allant de quelques grammes à plus de 1000 grammes .
      • L'utérus peut être le siège d'un seul fibrome, mais en vérité, dans 2/3 des cas, les fibromes sont multiples (de quelques noyaux fibromateux à plusieurs dizaines chez la même femme , )
      • Leurs limites sont arrondies, régulières mais sans vraie capsule et à la coupe, ils prennent l'aspect d'une structure fasciculée de coloration beige rosée.
      • Le réseau sanguin vascularisant le fibrome se trouve dans le plan de clivage le spérant du myomètre contigu, avec parfois quelques rares vaisseaux qui pénètrent au sein de sa structure léiomyomateuse.

        • Voir l'aspect macroscopique d'un fibrome de l'extérieur puis l'aspect de son contenu

  • Synonyme
      • Myome utérin
      • Léiomyome

  • Localisations :
      • Classification des myomes : FIGO 2011

      • La localisation du fibrome peut être :
        • au niveau de l'utérus :
          Les localisations des fibromes au niveau de l'utérus sont très variables , elles peuvent être classées en localisations :
          • sur le corps utérin : dans ce cas le fibrome peut être :
            • interstitiel (ou intramural) quand il est localisé dans la paroi musculaire de l'utérus , , (image échographique , Utérus polymyomateux avec deux myomes sous-séreux et un myome sous muqueux ; IRM , , ; myomectomie par laparotomie) ;
            • sous muqueux Utérus polymyomateux avec deux myomes sous-séreux et un myome sous muqueux (endocavitaire) quand il se développe dans la cavité utérine et que l'endomètre recouvre la partie saillante dans cette cavité ,(image échographique , , hystérosalpingographique et par IRM , ) ;
              • On peut distinguer trois types de fibromes sous muqueux :
                • fibrome sous muqueux pédiculé (type I Fibrome pédiculé du fond utérin, de 14 x 12,3 x 7 mm de diamètre) quand le fibrome est relié à la paroi de la cavité utérin par un pédicule, et donc il se développe dans sa totalité dans la cavité utérine ;
                  • Dans certains cas, le pédicule est assez long pour que le fibrome, sous l'effet des contractions utérines dilate le canal cervical et apparaît au niveau du l'orifice externe du col utérin ou dans le vagin, c'est le fibrome accouché par le col . Ce type de fibrome est exposé à l'infection et à la nécrose (ou le sphacèle = mortification ou gangrène).
                • fibrome sous muqueux sessile Utérus polymyomateux avec deux myomes sous-séreux et un myome sous muqueux: pour des choix thérapeutiques chirurgicaux, ces fibrome sont divisés en :
                  • fibrome sous muqueux à grand diamètre intracavitaire (type II ou sous muqueux à angle aigu) : dans ce type de fibrome moins de la moitié du fibrome est interstitiel, c'est-à-dire se situe dans la paroi musculaire de l'utérus Utérus polymyomateux avec deux myomes sous-séreux et un myome sous muqueux; Utérus polymyomateux avec deux myomes sous-séreux et un myome sous muqueux ;
                  • fibrome sous muqueux à grand diamètre intramural (type III ou sous muqueux à angle obtus) où la majore partie du fibrome est intramurale et il n'y a qu'une petite partie qui se développe dans la cavité utérine Utérus polymyomateux avec deux myomes sous-séreux et un myome sous muqueux.
            • sous séreux quand il se développe sur la surface externe de l'utérus  ; dans ce cas là le fibrome peut être :
              • soit sous séreux sessile Myomes sous séreux (pédiculé et sessile)quant il tient à l'utérus par une large base d'implantation
              • soit sous séreux pédiculé Myomes sous séreux (pédiculé et sessile), Myome sous séreux pédiculé quand il tient à l'utérus par un pédicule plus ou moins long .
          • sur l'isthme utérin (isthmique) : le fibrome peut se développer dans la paroi utérine mais dans certains son développement se fait dans le paramètre entraînant des phénomènes de compression urétérale
          • sur le col utérin (cervical) quand il se développe au niveau du col utérin :
            • Le fibrome cervical peut se développer soit dans la lumière du canal cervical sous forme de fibrome sessile ou pédiculé, soit il se développe dans la paroi du col utérin (fibrome intramural cervical) Fibrome cervical intramural ou pédiculé (ikkustration), Echographie : fibrome cervico-isthmique, Echographie ; géant fibrome intracervical praevia;
            • Il évolue souvent dans la portion sus-vaginale du col utérin et rarement dans sa portion intra-vaginale, puis parfois il se développe dans les deux parties du col utérin (la portion supravaginale et intravaginale Fibrome cervical intramural évoluant dans la portion supravaginale et intravaginale de la paroi antérieure du col utérin, L'aspect échographique du fibrome cervical intramural antérieure, Echographie ; géant fibrome intracervical praevia) ; dans certains cas, il peut être très volumineux Fibrome cervical intramural évoluant dans la portion supravaginale et intravaginale de la paroi antérieure du col utérin.
      • Intraligamentaire quand le fibrome est situé sur un ligament maintenant l'utérus comme par exemple le ligament rond  .
      • Les fibromes de l'ovaire (Fibrome de l'ovaire : IRM, Fibrome de l'ovaire : aspect coelioscopique, Fibrome de l'ovaire : aspect macroscopique) : des localisations rares par rapporte aux localisations au niveau de l'utérus ; ils souvent l'élément principal et causal du syndrome de Demons-Meigs, une triade associant : fibrome de l'ovaire (plus rarement, certaines types de tumeurs solides de l'ovaire) + ascite + épanchement pleural.
  • Évolution des fibromes :
    • Modifications de volume
      • Les fibromes peuvent restés stables en volume, mais la tendance à l'augmentation de volume est l'événement le plus habituel.
      • L'augmentation de volume des fibromes se fait soit verticalement, c'est-à-dire vers la cavité abdominale, soit horizontalement et à partir de certain volume il peut être à l'origine de phénomènes de compression au niveau des organes avoisinants (vessie, uretères rectum, vaisseaux pelviens...).

    • Transformations :
      • Les fibromes ce sont tumeurs susceptibles d'être le théâtre de perturbations de la vascularisation ; l'insuffisance vasculaire aiguë ou chronique explique certaines transformations structurelles comme :
        • l'œdème ; la hyalinisation ; la thrombose ;
        • la calcification (l'aspect échographique ; Myome sosu muqueux intra-mural calcifié et l'aspect radiologique ) ;
        • l'involution adipeuse ou le fibrome prend l'aspect d'un lipome ;
        • la nécrobiose aseptique : c'est un infarctus du fibrome, il se voit fréquemment pendant la grossesse et dans le post-partum immédiat (après l'accouchement).
          La nécrobiose aseptique du fibrome peut se traduire plusieurs années plus tard par son involution et la réduction importante de son volume
        • la cavitation (la transformation pseudokystique) suite à une nécrobiose , , où une partie du fibrome se liquéfie aboutissant à des formations cavitaires irrégulières, à contenu trouble dépourvu de revêtement, creusé en plein tissu myomateux ;
        • la dégénérescence kystique des fibromes sans nécrobiose
        • la torsion des fibromes sous séreux pédiculés qui entraîne la nécrobiose du fibrome et la rupture de ses pédicules veineux superficiels avec le risque de l'hémorragie intra-péritonéale.
        • l'accouchement par le col utérin des fibromes sous muqueux à long pédicule avec l'infection et la nécrose (séphacèle) qui sont associé souvent à cet événement.

  • Manifestations cliniques :
    • Les fibromes utérins peuvent rester asymptomatique Utérus polymyomateux avec deux myomes sous-séreux et un myome sous muqueux mais peuvent aussi, être à l'origine de un ou plusieurs symptômes comme :
      • les hydrorrhées ;
      • les douleurs pelviennes : ce sont des douleurs chroniques mais dans certains cas ce sont des douleurs aiguës (en cas torsion d'un fibrome sous séreux pédiculé, ou une nécrobiose aseptique aiguë...) ;
      • les ménorragies Utérus polymyomateux avec deux myomes sous-séreux et un myome sous muqueux , Utérus polymyomateux avec deux myomes sous-séreux et un myome sous muqueux ;
      • les métrorragies ;
      • des symptômes et des signes de la compression des organes avoisinant tel que la vessie, l'uretère et le rectum ;
      • les fibrome pourraient être responsables de 2 à 10 % des problèmes de stérilité, soit parce qu'ils compriment les trompes, soit parce qu'ils empêchent l'implantation de l'embryon ;
      • encours de la grossesse , , ils peuvent provoquer des avortements à répétition et dans certains cas particuliers des troubles dans le déroulement du travail, de l'accouchement et de la délivrance du placenta ; puis le cas particulier de fibrome prævia (précédant la présentation fœtale ) où l'accouchement par voie naturelle est impossible, donc la césarienne s'impose mais l'intervention est souvent délicate et nécessite une grande expérience chirurgicale.

  • Diagnostic :
    • Le diagnostic des fibromes utérins et leurs localisations peut être fait :
      • Par l'examen clinique (physique) ;
      • Par l'échographie par voie abdominale et endovaginale , , et ;
      • Par la radiologie :
        • un cliché radiologique simple du pelvis, peut attirer l'attention à la présence d'un myome calcifié ;
        • l'hystérosalpingographie : elle est surtout utile pour le diagnostic des fibromes sous muqueux (endocavitaire) ;
        • le scanner ;
      • L'imagerie par résonance magnétique (IRM) , , , , , , Myomes sous séreux (pédiculé et sessile)est un des meilleurs moyens de diagnostic des myomes utérins et leurs localisations.
      • L'hystéroscopie diagnostique Fibrome pédiculé du fond utérin, de 14 x 12,3 x 7 mm de diamètre surtout pour les fibrome sous muqueux ; la cœlioscopie dans certain fibrome sous séreux.

  • Traitements :
    • Les fibromes utérins asymptomatiques de petite taille n'ont pas besoin d'être traités (50 à 80 % des fibromes) ; par contre les fibromes symptomatiques doivent être traités ; ce traitement est différent selon l'âge de la femme et son désir de grossesse ; pour cette raison :
      • Chez la femme jeune, et la femme désireuse d'enfants, le traitement consiste à l'ablation du fibrome (cet acte chirurgical prend le nom de  myomectomieMyomectomie d'un fibrome intramurall cervical) et qui peut se faire :
        • soit par hystéroscopie , Fibrome pédiculé du fond utérin, de 14 x 12,3 x 7 mm de diamètre opératoire pour les fibromes sous muqueux de petite taille :
          • Selon J. Hamou "La résection hystéroscopique". In J.B Dubuisson, C.Chapron, J.B.de Jolinère "Les fibrome utérins" Ed Arnette 1994 ; 9 : 39-44) Généralement la résection hystéroscopique est indiquée pour les fibromes :
            • sous muqueux à grand diamètre intracavitaire (type II, ou à angle aigu) de taille inférieure ou égale à 5 cm,
              • les fibromes d'une taille de 3 à 5 cm, peuvent bénéficier d'un traitement préalable par les analogues de GnRH car ce traitement peut réduire, après 2 à 3 mois de 20 à 50 % le volume du fibrome ;
              • selon l'opérateur, ce même traitement médical préalable peut être administré pour les fibrome de moins de 3 cm de diamètre.
        • soit par cœlioscopie opératoire pour les fibromes interstitiels et sous séreux de moins de 8 cm de taille et de mois de trois en nombres ;
        • pour tous les autres cas la myomectomie se fait par laparotomie (ouverture classique de la paroi abdominale) ;
        • Il faut savoir que la grossesse est tout à fait possible même en présence d'un fibrome utérin. ,
      • Chez la femme âgée et la femme non désireuse d'enfant ; l'hystérectomie est souvent envisagée


      • Dans certains centres, les médecins proposent un traitement appelé l'embolisation qui consiste à assécher le fibrome ce qui permet de réduire sa taille et par conséquences faire disparaître les symptômes qui l'accompagnent. Dans ce traitement le médecin radiologue, par des techniques radiologiques repère et bouche l'artère qui alimente le fibrome ce qui permet d'arrêter sa croissance et entraîner sa décroissance.
      • Il existe un traitement connu sous le nom de "Myolyse coelioscopique" Il est basé sur la combinaison d'une traitement médical préalable par un analogues GnRH suivi d'une dévascularisation de fibrome effectuée par des tires au laser Yag sur sa couronne vasculaire (repérée par échographie-Doppler au cours de l'intervention).

  • Consulter : Polypes en Gynécologie

 

 
   

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