Hygiène médicale
(Lexique)

 
  • AES :
  • AFNOR :
    • Association Française de Normalisation.

  • Antisepsie :
    • Application d'un antiseptique
    • Opération au résultat momentané permettant au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus, en fonction des objectifs fixés.
    • Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes et/ou virus présents au moment de l'opération" (l'Association Française de Normalisation "AFNOR" Mars 1981 NF T 72-101).
      (Antiseptiques et désinfectants, mai 2000/CCLIN Paris-Nord).

    • Selon le Comité Européen de Normalisation, le terme d'antisepsie devrait être réservé au cas où l'opération est destiné au traitement d'une infection constituée, le terme de désinfection désignant une opération visant à prévenir une infection. On parle ainsi de désinfection de la peau saine, de désinfection des mains, mais d'antisepsie d'une plaie.
    • En ce qui concerne le lavage et la désinfection des mains, la normalisation européenne utilise le terme "hygiénique" à la place du terme "antiseptique". On parle ainsi de lavage hygiénique des mains lorsqu'on utilise un savon antiseptique, et de friction hygiénique lorsqu'on utilise une solution hydro-alcoolique pour la désinfection des mains sans rinçage.
      • (Antiseptiques et désinfectants, mai 2000/CCLIN Paris-Nord).

  • Antisepsie cutanée en deux temps (SFHH mai 1998)
    • C'est la technique de l'antisepsie cutanée avant un geste simple (une prise du sang, injection intra-musculaire, injection intra-veineuse, injection sous cutanée...)
    • Les deux temps sont :
      • 1- Antisepsie proprement dite avec un antiseptique choisi en accord avec le CCLIN
      • 2- Séchage : laisser sécher avant l'acte (incision, ponction...)

  • Antisepsie cutanée en cinq temps (SFHH mai 1998)
    • C'est la technique de l'antisepsie cutanée avant un geste opératoire (césarienne, amniocentèse, pose d'un cathéter veineux périphérique, pose d'un cathéter d'une analgésie péridurale...)
    • Les cinq temps sont :
      • 1- Détersion : nettoyage large de la zone opératoire avec une solution antiseptique moussante
        • procéder par mouvements circulaires du centre vers la périphérie
      • 2- Rinçage
      • 3- Séchage
      • 4- Antisepsie proprement dite avec un antiseptique de la même famille de l'antiseptique utilisé pour la détersion (temps 1)
      • 5- Séchage
        • laisser sécher avant incision ou ponction

  • Antisepsie des mains
  • Antisepsie vulvovaginale en quatre temps (SFHH mai 1998)
    • C'est la technique de l'antisepsie cutanée avant un geste opératoire vulvo-périnéal, vaginal et endo-utérin par voie vaginale (toutes les investigations fœtales par voie vaginale, préparation vulvo-périnéale avant l'expulsion, épisiotomie, suture périnéale, délivrance artificielle, révision utérine, sondage urinaire à demeure ou évacuateur, un curetage, aspiration lors d'une I.V.G. ou un avortement, tous les autres gestes endo-utérin comme l'hystéroscopie, hystérographie...)
    • Les quatre temps sont :
      • Détersion : nettoyage large de la zone opératoire avec une solution antiseptique moussante
        • procéder par mouvements circulaires du centre vers la périphérie
      • 2- Rinçage
      • 3- Séchage
      • 4- Antisepsie proprement dite avec un antiseptique de la même famille de l'antiseptique utilisé pour la détersion (temps 1)
    • L'antisepsie vulvo-périnéale doit être complétée par l'antisepsie vulvo-vaginale avec un antiseptique de la même gamme de l'antiseptique utilisé pour l'antisepsie vulvo-périnéale.

  • Antiseptique :
    • Produit ou procédé utilisé pour l'antisepsie dans des conditions définies. Si le produit ou le procédé est sélectif, ceci doit être précisé. Ainsi un antiseptique ayant une action limitée aux champignons est désignée par : antiseptique à action fongicide" (AFNOR Mars 1981 NF T 72-101).
    • La Xe édition de la Pharmacopée française (Janvier 1990) apporte quelques éléments supplémentaires à cette définition :
      • Les antiseptiques sont "des préparations ayant la propriété d'éliminer ou de tuer les micro-organismes ou d'inactiver les virus sur des tissus vivants (peau saine, muqueuses, plaies). Elles sont présentées dans leur forme d'utilisation et sont utilisées telles quelles sauf exception justifiée et autorisée.
      • Elles présentent une activité antibactérienne, antifongique, antivirale.
      • La destination d'emploi des préparations antiseptiques est précisée : peau saine, muqueuses, plaies, ainsi que la durée d'application nécessaire à l'obtention de l'activité.
      • En fonction de l'indication, l'inactivation par d'éventuelles "substances interférentes" ainsi que les incompatibilités sont indiquées.
      • Elles n'alitèrent pas les tissus sur lesquels elles sont placées (tolérance)."
      • Les antiseptiques ne sont pas stérilisants, ils réduisent temporairement sur la peau et les muqueuses le nombre de micro-organismes (libellé A.M.M. des antiseptiques).
        (Antiseptiques et désinfectants, mai 2000/CCLIN Paris-Nord).

    • Les antiseptiques sont principalement utilisé sur trois types de supports : [20]
      • la peau saine lors du lavage des mains ou de la préparation du champs opératoire ;
      • la peau lésée lors de plaies ou brûlures ;
      • les muqueuses en chirurgie gynécologique, urologique...

    • En ce qui concerne les normes relatives aux antiseptiques on cite pour l'exemple : [20]
        • Les normes NF T 72 150 et 151 vérifient la bactéricidie : réduction de 100 000 fois sur cinq souches témoins en 5 minutes.
        • Les normes NF T 72 200 et 201 vérifient la fongicidie : réduction de 10 000 fois sur quatre souches témoins.
        • Les normes NF T 72 180 et 181 vérifient la viruicidie : réduction de 10 000 fois sur souches témoins.
        • Les normes NF T 72 170 et 171 étudient le spectre d'activité des produits en présence d'eau dure et de substances interférentes
        • Ces normes ont été remplacées progressivement par des nouvelles normes

    • Classification, spectre d'activité et caractéristiques des antiseptiques
    • Antiseptiques utilisés dans la désinfection des mains

    • Modes d'action des antiseptiques et désinfectants :
      • Les antiseptiques et désinfectants sont capables d'inhiber la croissance des micro-organismes (bactériostase, fongistase, virustase), ou d'avoir une action létale (bactéricidie, fongicidie, virucidie, sporicidie). Certains antiseptiques et désinfectants présentent ces deux modes d’action en fonction des doses. D’autres ont toujours une action létale ou toujours une action bactériostatique ou fongistatique quelle que soit la concentration utilisée.
      • La rémanence désigne l'effet anti-microbien de l'antiseptique persistant sur la peau (ou du désinfectant persistant sur une surface).
      • Le mécanisme d'action des produits varie d'une famille d'antiseptiques à l'autre : coagulation des organites intracellulaires, altération de la membrane,…Selon leur nature et leur concentration, les antiseptiques et désinfectants ont une ou plusieurs cibles à l'intérieur de la cellule. Ils doivent donc traverser la paroi cellulaire pour exercer leur action.
        (Antiseptiques et désinfectants, mai 2000/CCLIN Paris-Nord).

    • Temps d’action des désinfectants et des antiseptiques
      • Le temps d’action est défini arbitrairement : c’est la durée de contact nécessaire pour obtenir une réduction du nombre de germes
        • de 99,999 % pour les désinfectants et
        • de 99 % pour les antiseptiques.
      • Ce temps d’action est établi sur la base de tests de laboratoire rigoureux. Il dépend étroitement de la concentration du produit.
      • De ce temps d’action est dérivé le temps d’application, qui est la durée pendant laquelle il est recommandé, dans la pratique, de soumettre un objet ou une surface au procédé de désinfection.
        • Quelques antiseptiques, comme la chlorhexidine, ont une activité prolongée du fait de leur liaison à certains récepteurs cutanés. Par opposition, l’alcool ne peut pas avoir, de par sa volatilité, une action prolongée.
        • Extrait de : Désinfectants : généralités : Swiss -NOSO - Infections nosocomiales et hygiène hospitalière Volume1, Numéro 2, Décembre 1994
          .
    • Résistance bactérienne aux antiseptiques et désinfectants :
      • L'élément majeur de la résistance est la paroi de la cellule bactérienne. En effet, la majorité des antiseptiques et désinfectants exercent leur action essentiellement au niveau de la membrane cytoplasmique et doivent donc traverser la paroi. Chez les souches devenues résistantes, ces mécanismes de passage sont altérés. Ainsi, les mycobactéries, dont la membrane externe est très épaisse, sont plus résistantes que les bactéries à Gram négatif, elles-mêmes plus résistantes que les bactéries à Gram positif.
      • Le phénomène inverse intervient pour les virus : les virus enveloppés (ex : VIH) sont plus sensibles que les virus nus (ex : Poliovirus) car l'enveloppe externe riche en lipides est facilement désorganisée par les antiseptiques et désinfectants, ce qui provoque l'inactivation du virus.
      • Les différentes formes de résistance bactérienne :
        • La résistance naturelle ou intrinsèque :
          • La résistance naturelle est un caractère inné, stable, de l'espèce ou de la souche bactérienne. Elle détermine le spectre d'activité des antiseptiques et des désinfectants.
        • La résistance acquise
          • La fréquence des résistances acquises aux antiseptiques et désinfectants est nettement inférieure à la fréquence des résistances acquises aux antibiotiques. La résistance acquise peut être :
            • Résistance acquise chromosomique :
              • La résistance chromosomique peut être obtenue expérimentalement en faisant cultiver certaines espèces bactériennes (bacilles à Gram négatif : Serratia marcescens, Providencia stuartii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) en présence de concentrations sublétales de produit (chlorhexidine, ammoniums quaternaires, peroxyde d'hydrogène, formol, polyvinylpyrrolidone iodée ou PVPI).
            • Résistance acquise extra-chromosomique :
              • Le caractère de résistance à un ou plusieurs antibactériens est porté par un plasmide, petit fragment d'ADN indépendant du chromosome, transmissible d'une bactérie à l'autre et héréditaire. Quelques gènes de résistance aux antiseptiques sont connus :
                • gène qac (quaternary ammonium compound) code pour la résistance aux ammoniums quaternaires. Cette résistance peut être associée à une résistance à la chlorhexidine.
                • gène mer, code pour la résistance aux dérivés mercuriels. Il s'agit d'une résistance très fréquente.
        • Dans la pratique, le problème se pose lorsque les bactéries sont résistantes à des concentrations proches ou supérieures de la concentration d'emploi. Une diminution de la concentration du produit peut entraîner l’émergence d’une résistance des bactéries. Les circonstances de réduction de l'activité des antiseptiques et désinfectants sont nombreuses : matières organiques, substances interférentes, vieillissement du produit…Il est donc essentiel de respecter scrupuleusement les conditions d'utilisation des produits (concentrations et mode d'emploi) afin d'éviter l'émergence de souches résistantes.
          (Antiseptiques et désinfectants, mai 2000/CCLIN Paris-Nord).

  • Asepsie :
    • Ensemble des mesures propres à empêcher tout apport exogène de micro-organismes ou de virus. (AFNOR Mars 1981 NF T 72-101).
    • L'asepsie associe la désinfection de l'environnement et de l'air, la tenu de travail, la rigueur de la technique; l'utilisation de matériel stérile et l'antiseptique.(AFNOR)

  • Asepsie progressive : [20]
    • Le concept d'asepsie progressive est l'établissement d'une série de barrières successives pour limiter le risque de contamination de la palie opératoire ; donc il vise à faire barrage à l'introduction de particules grâce à une série de sas ou douanes ; ce douanement se trouve :
        • à l'entrée du bloc opératoire
        • au niveau de l'enceinte opératoire
        • au niveau de la salle d'opération
        • au niveau de zone opératoire.
      • Chacune de ces zone bénéficie d'une protection contrôle et d'une pression atmosphérique croissante depuis l'extérieur du bloc opératoire jusqu'au champs opératoire.

  • APA : l'acide peracétique

    ATNC :
    • ou Agents Transmissibles Non Conventionnels ; appelés aussi, Prions : PROteinaceous INfectious agent
    • Ces prions sont les agents infectieux des encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST) qui sont des maladies dégénératives du système nerveux central, transmissibles et caractérisées par l'accumulation d'une isoforme pathologique (PrPSc) d'une protéine normale, la PrPc.
    • Il existe deux formes d'encéphalopathie spongiforme subaiguë transmissible (ESST) :
      • la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) (CJD en anglais) ;
      • le nouveau variant la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) qui a été identifié en 1996 et connu sous l'abréviation (vMCJ) ou (nvCJD = new variant CJD) ; ce nouveau variant résulte, vraisemblablement, de la transmission à l'homme de l'agent de l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB).
    • la période d'incubation de ces encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST) est longue, des patients infectés encore asymptomatiques présentent un risque de transmission nosocomiale des prions à partir des instruments chirurgicaux, et ce, longtemps avant les premiers signes cliniques.
    • Ce risque varie selon le type de tissu avec lequel les instruments chirurgicaux sont en contact. Pour le (vMCJ), le système nerveux central (SNC) et la partie postérieure de œil sont des tissus à haut risque. Les tissus lymphoréticulaires (ganglions lymphatiques, rate, amygdales) sont à risque moyen pour le vMCJ.
    • Leur structure protéique offre une très grande résistance à la plupart des procédés connus de désinfection et de stérilisation. Il n'est connu actuellement que des procédés d’inactivation des ATNC (la circulaire n°138 du 14 mars 2001), ces procédés sont :
          • un inactivateur modéré des prions
          • un agent désinfectant possédant la propriété de ne pas fixer les protéines, donc il ne fixe pas les prions (à l'opposé du glutaraldéhyde qui fixe les protéine) ;
        • Ces propriétés le rend particulièrement intéressant dans la gestion du risque de « Prion ».

      • La fixation des prions réduit de l'efficacité des procédés de l'inactivation de ces agents infectieux ; pour cette raison la pré-désinfection et le nettoyage du matériel médical souillé doivent êtres réalisées le plus rapidement possible dans le but d'éliminer immédiatement les souillures organiques avant qu'elles se sèchent, ce qui permet de réduire de façon significative le nombre de bactéries et d'empêcher la fixation des protéines, par conséquence empêcher la fixation des prions et réduire le risque de l'infectiosité résiduelle aux prions.

      • Consulter : Les risques et les signes des maladies transmissibles à prions devant faire l'objet d'une vérification avant une demande d'endoscopie.

  • Ayliffe et al (technique) :
    • c'est la technique préconisée selon les références européennes pour le lavage et la désinfection des mains. Voir et .
      six d'étape à répéter chacune cinq fois avant de passer à l'étape suivante :
      • 1- paume contre paume
      • 2- paume de la droite sur le dos de la main gauche et paume de la main gauche sur le dos de la main droite
      • 3- paume contre paume doigts entrelacés
      • 4- dos des doigts contre la paume opposée avec des doigts emboîtés.
      • 5- friction circulaire du pouce droit être enchassé dans la paume gauche et vice versa.
      • 6- friction en rotation en mouvement de va-et-vient et les doigts joints de la main droite dans la paume gauche et vice versa.

  • Bactéricide :
    • Une substance est bactéricide s'il tue les bactérie.

  • Bactériostatique :
    • Une substance est bactériostatique s'il inhibe les bactéries temporairement

  • Biofilm :
    • Pellicule très résistante se formant à la surface du matériel, constituée de particules organiques et minérales. Les micro-organisme enserrés dans ce film sont protégés de l'action des procédés de traitement ultérieurs
    • Le biofilm formé sur la paroi du réseau de l'eau : est une communauté microbienne adhérant à une surface au sein d’une couche muqueuse, constituée d’eau et de polymères exocellulaires. La formation d’un biofilm est un processus d’adaptation aux privations naturelles, qui peut avoir lieu sur les parois des réseaux de distribution d’eau.
    • Là où ils se forment, les biofilms rendent très difficile les opérations de nettoyage et de désinfection et réduisent l’efficacité de ces opérations.

  • Bionettoyage des surfaces ou des sols :
    • Méthode A :
    • Méthode B :
      • passer une solution détergente-désinfectante
        • Il est recommander d'utiliser la méthode A périodiquement pour éliminer les dépôts de la solution détergente-désinfectante.

  • Cathéters veineux périphériques
  • C.CLIN :
    • Comité de lutte contre les infections nosocomiales :

  • Classification d'ALTEMEIER des interventions chirurgicales selon le risque infectieux

  • Commensal
    • LITT. Personne qui mange à la même table qu'une autre.
    • Espèces commensales, espèces vivant selon le commensalisme.
      • © Larousse-Bordas 1998.

  • Commensalisme
    • Mode de vie de deux espèces dont l'une vit associée à l'autre en profitant des débris de ses repas, mais sans lui nuire.
      • © Larousse-Bordas 1998

  • Déchets d'activités des soins médicaux :
    • Aux termes des articles R 44-1 et suivant du code de santé publique (France), les déchets d'activités de soins comprennent :
      • Les déchets présentant un risque infectieux du fait qu'ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu'en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l'homme ou d'autres organismes vivants
      • Les matériels et matériaux piquants ou coupants destinés à l'abandon qu'ils aient ou non été en contact avec un produit biologique ;
      • Les produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés.
      • Les déchets anatomiques humains : sécrétions, urines, selles, placenta et fœtus, pièces opératoires...

  • Décontamination (ou Pré-désinfection) :
    • C'est le premier traitement à effectuer sur les objets et matériels souillés par des matières organiques dans le but de diminuer la population des micro-organismes et de faciliter le nettoyage ultérieur. La décontamination a également pour but de protéger le personnel lors de la manipulation des instruments, elle permet aussi d'éviter la contamination de l'environnement (Guide pour la décontamination, le nettoyage et la stérilisation des instruments de chirurgie. AFNOR 1992).
    • Selon la SFHH, le terme de décontamination doit être supprimé dans le domaine de la lutte anti-infectieuse. Il doit être réservé à des opérations de nature physico-chimique visant à diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique. La SFHH recommande le terme de pré-désinfection pour désigner cette étape préalable à la désinfection ou à la stérilisation.
      (Antiseptiques et désinfectants, mai 2000/CCLIN Paris-Nord).

  • Degré chlorométrique de Gay-Lussac
  • Désinfectant :
  • Désinfection :
    • Opération au résultat momentané permettant d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes et/ou virus présents au moment de l'opération" (AFNOR Mars 1981 NF T 72-101).
    • Selon plusieurs références, la désinfection a pour but d'obtenir une réduction des bactéries de l’ordre de 5 log (10–5).
    • Pour obtenir une désinfection optimale du matériel il est nécessaire de réduire préalablement le nombre de micro-organismes présents.
    • Toute désinfection doit être précédée :
      • d'une décontamination (pré-désinfection) qui est le premier traitement à effectuer sur les objets et matériels souillés par des matières organiques dans le but de diminuer la population de micro-organismes et de faciliter le nettoyage ultérieur.
      • d'un nettoyage qui constitue l'étape préalable indispensable à la désinfection ou à la stérilisation. L'objectif est d'éliminer les matières organiques et les germes présents. L'état de propreté obtenu conditionne la qualité de la désinfection ou de la stérilisation ultérieure.
        (Antiseptiques et désinfectants, mai 2000/CCLIN Paris-Nord).
        Nettoyage
      • L’efficacité des désinfectants est diminuée en présence de résidus organiques. Par exemple :
        • Après un lavage soigneux, la contamination d’un endoscope par des mycobactéries tuberculeuses diminue déjà de 10 000 fois. De même, un simple lavage des endoscopes utilisés chez des patients avec SIDA s’est révélé suffisamment efficace pour que le génome du VIH ne puisse pas être détecté par PCR (Polymerase Chain Reaction). Ceci illustre bien l’importance du nettoyage.
          • Extrait de : Patrick Francioli, Lausanne et Christian Ruef, Zürich : Désinfection des endoscopes souples ; aspects pratiques et problèmes non résolus. Swiss -NOSO - Infections nosocomiales et hygiène hospitalière ; Volume 2, Numéro 3, Octobre 1995
    • Selon le Comité Européen de Normalisation, le terme d'antisepsie devrait être réservé au cas où l'opération est destiné au traitement d'une infection constituée, le terme de désinfection désignant une opération visant à prévenir une infection. On parle ainsi de désinfection de la peau saine, de désinfection des mains, mais d'antisepsie d'une plaie.
    • En ce qui concerne le lavage et la désinfection des mains, la normalisation européenne utilise le terme "hygiénique" à la place du terme "antiseptique". On parle ainsi de lavage hygiénique des mains lorsqu'on utilise un savon antiseptique, et de friction hygiénique lorsqu'on utilise une solution hydro-alcoolique pour la désinfection des mains sans rinçage.
      • (Antiseptiques et désinfectants, mai 2000/CCLIN Paris-Nord).

  • Désinfection des mains
  • Désinfection terminale ou complémentaire : [20]
    • C'est la destruction par contact des micro-organismes contenus dans un local clos, hors présence humaine.
      • La désinfection concerne les micro-organismes présents sur les surfaces, elle consiste à disperser d'un produit désinfectant ce qui permet la formation d'un film désinfectant sur les surfaces.
      • La désinfection de l'air relève d'une action physique par filtration.
      • La désinfection teminale ou complémentaire nécessite un nettoyage préalable soigneux car la désinfection d'un local non nettoyé est illusoire.

  • Détartrage :
    • Action de détartrer.
      • Détartrer : Enlever le tartre d'un récipient, d'un conduit, des dents, etc.
        • Tartre : le tartre : Croûte calcaire, dure et insoluble, qui se dépose sur les parois des chaudières, des canalisations d'eau ou de vapeur, etc.
          © Larousse-Bordas 1998

  • Détartrant :
    • Se dit d'un produit qui dissout ou enlève le tartre.
      • Détartreur : Appareil servant à détartrer.

  • Détergence et Détersion
      • Effet des détergents.

  • Détergent : (ou Détersif)
    • (du lat. déterger, nettoyer).
    • Se dit d'un produit permettant d'éliminer d'un milieu solide les salissures qui y adhèrent par leur mise en suspension ou en solution. Larousse-Bordas 1998
      Propriété d'un produit ou d'un procédé de détacher les salissures de leur substrat.
    • Texte extrait de l'Encyclopédie Universalis 7 :
    • Un détergent est une préparation se présentant sous forme de poudre, de liquide ou de pâte. Dissoute à des doses convenables dans l’eau, elle constitue un bain de nature à faciliter le nettoyage, par un moyen mécanique approprié, des surfaces solides, fibreuses, comme les textiles, ou continues, par exemple l’épiderme, la vaisselle, qui y sont plongées.
    • Les matières de base sont classées dans la catégorie des corps chimiques appelés «agents de surface» ou «surfactants».
    • Leurs molécules, dites amphiphiles, comprennent deux parties: l’une, de structure hydrocarbonée, lipophile, c’est-à-dire ayant de l’affinité pour les huiles, et hydrophobe; l’autre, hydrophile, leur apportant le caractère de solubilité dans l’eau, et présentant de l’affinité pour les surfaces polaires. Cette conformation conduit tout naturellement les agents de surface à se rassembler aux interfaces huile-eau, solide-eau, air-eau, lorsqu’ils sont en solution aqueuse, d’où leur nom. Comme ils ont également pour effet d’abaisser les tensions superficielles et interfaciales, ils sont aussi nommés «tensio-actifs». Il convient de noter qu’ils ne sont pas tous doués de propriétés détergentes. Quant aux savons, ils répondent aussi à la définition ci-dessus; ce sont des corps tensio-actifs naturels. Certaines de ces molécules s’ionisent en solution dans l’eau. Elles sont appelées «anioniques» ou «cationiques», selon que l’ion portant la chaîne hydrocarbonée est chargé négativement ou positivement. D’autres ne s’ionisent pas et sont dénommées «non ioniques».
    • Le pouvoir détergent est la résultante d’un ensemble d’actions de la part des agents de surface sur les salissures à éliminer. Celles-ci se présentent sous forme de particules comprenant, en proportions variables, des solides et des corps gras, le tout intimement aggloméré et adhérent au support à nettoyer. Les propriétés mises en jeu au cours du lavage sont les pouvoirs mouillant, moussant, dispersant et émulsionnant des agents tensio-actifs.
    • Le mécanisme de la détergence, très complexe, peut se résumer comme suit : on assiste tout d’abord à un mouillage des supports et des salissures, ce phénomène étant particulièrement important au cours du lavage des tissus, qui sont, à ce stade, largement pénétrés par le bain; les agents de surface se déposent ensuite en couches monomoléculaires aux interfaces salissure-support-bain, leurs molécules s’orientant de sorte que les parties hydrophobes s’éloignent de la phase eau, donc qu’elles pénètrent dans la phase huileuse des salissures et qu’elles adhèrent au support. Les particules de salissure, entourées par les molécules d’agents de surface, s’arrondissent alors, réduisant ainsi considérablement leur surface de contact avec le support. Tous ces processus ont pour effet de fragiliser les liaisons salissure-support, si bien qu’une action modérée – battage manuel ou rotation dans le tambour d’un lave-linge – suffit à les rompre. Les particules de salissure se trouvent alors dispersées dans le bain d’une façon d’autant plus stable qu’elles sont généralement chargées négativement, du fait de la présence habituelle d’éléments tensio-actifs anioniques, et se repoussent donc mutuellement.

  • Douche pré-opératoire
  • Eau
  • Échelle de Fulkerson
    • Ou classification des gestes dans les services des soins médicaux, de propre au sale

  • Écologie
    • (all. Ökologie, du gr. oikos, maison, et logos, science).
    • Science qui étudie les relations des êtres vivants entre eux et avec leur milieu.
      • © Larousse-Bordas 1998

  • Écologie microbienne de la peau

  • Écosystème
    • Ensemble des êtres vivants et des éléments non vivants, aux nombreuses interactions, d'un milieu naturel (forêt, lac, champ, etc.).
      • © Larousse-Bordas 1998

  • Endoscopes :
    • Les endoscopes destinés à l’exploration de cavités stériles (articulations, plèvre, péritoine) doivent être stérilisés. Selon plusieurs références, la stérilisation a pour but d'obtenir une réduction des bactéries de l’ordre de 6 log (10–6).
    • Les endoscopes souples destinés à l'exploration des cavités non stériles : la base principale est d’utiliser des instruments désinfectés (haut niveau de désinfection) . Ceci veut dire que le procédé de désinfection doit permettre d’éliminer tout risque d’infection. Il n’existe pas actuellement de procédé de désinfection qui réponde parfaitement à toutes les exigences que l’on souhaiterait satisfaire. En Allemagne, un groupe de travail de la « Deutsche Geselschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) » exige que la procédure de désinfection permette une réduction des bactéries de l’ordre de 5 log (10–5). Ce critère est également utilisé pour l’évaluation des machines à désinfecter les endoscopes.
      Extrait de : Patrick Francioli, Lausanne et Christian Ruef, Zürich : Désinfection des endoscopes souples ; aspects pratiques et problèmes non résolus. Swiss -NOSO - Infections nosocomiales et hygiène hospitalière ; Volume 2, Numéro 3, Octobre 1995

      La méthode utilisée pour stériliser et désinfecter l’endoscope doit avoir une activité suffisante contre les micro-organismes du tractus respiratoire et intestinal, mais également contre les agents transmissibles par le sang, en particulier contre les virus de l’hépatite B et C ainsi que le VIH.
    • Avec les exigences actuelles, les procédés de la désinfection des endoscopes doit permettre d'éliminer aussi tout risque de transmission des ATNC (prions).

    • Principes de base pour la préparation des endoscopes
      • La procédure débute par la décontamination et le nettoyage de l’instrument de tous les résidus organiques (sang, sécrétions...)
      • Puis vient l'étape centrale : selon le type de l'endoscope, la stérilisation ou la désinfection qu’il soit
          • chimique : désinfection par le glutaraldéhyde, mais les nouvelles recommandations (2004) préconisent l'utilisation de l'acide peracétique en raison de ces propriétés qui le rend particulièrement intéressant dans la gestion du risque de « Prion »
          • physique : pour la stérilisation des endoscopes thermostables (stérilisation à la vapeur d'eau par autoclavage à 134°C pendant 18 minutes).
        • Cette étape centrale n’est toutefois pas suffisante sans la première et la troisième étape. La qualité de la stérilisation et la désinfection est étroitement dépendante de la minutie avec laquelle l’instrument est nettoyé et de la qualité du stockage.
      • La troisième étape est le stockage de l’appareil dans un endroit sec et à l’abri de contamination, jusqu’à la prochaine utilisation.
        Références : Patrick Francioli, Lausanne et Christian Ruef, Zürich : Désinfection des endoscopes souples ; aspects pratiques et problèmes non résolus. Swiss -NOSO - Infections nosocomiales et hygiène hospitalière ; Volume 2, Numéro 3, Octobre 1995

      • Consulter : Les risques et les signes des maladies transmissibles à prions devant faire l'objet d'une vérification avant une demande d'endoscopie.

  • Flore :
    • (lat. Flora, déesse des Fleurs).
    • 1. Ensemble des espèces végétales croissant dans une région, un milieu donnés.
    • 2. Flore microbienne ou bactérienne, ensemble des micro-organismes vivant, à l'état normal ou pathologique, sur les tissus ou dans les cavités naturelles de l'organisme.
      • © Larousse-Bordas 1998

  • Flore cutanée et ses caractéristiques
  • Flore vaginale
  • Fongicide :
    • Une substance est fongicide s'il tue les champignons et les levures.

  • Friction
    • (lat. fricare, frotter).
    • 1. Frottement que l'on fait sur une partie du corps.
    • 2. Nettoyage du cuir chevelu avec une lotion parfumée.
      • © Larousse-Bordas 1998

  • Friction des mains par un produits hydro-alcoolique :
    Il s'agit de :
  • Hygiène :
    • (gr. hugieinon, santé).
    • 1. Partie de la médecine étudiant les moyens individuels ou collectifs, les principes et les pratiques qui visent à préserver ou à favoriser la santé.
    • 2. Ensemble des soins apportés au corps pour le maintenir propre : Hygiène du cuir chevelu.
    • 3. Ensemble des conditions sanitaires d'un lieu : Un local sans hygiène.
      • © Larousse-Bordas 1998

  • Hygiène des mains

  • Hygiénique
  • Indice pré-anesthésique de l'ASA

  • Infection nosocomiale :
  • Infection du site opératoire (ISO)
  • Infectivité (infectivity) ou infectiosité
    • Elle est exprimée sous la forme de ID50.
      • C'est la dose qui est entraîne l'apparition de l'infection chez 50% des individus receveurs.
      • Un pré-manuscrit, qui précède le ID50 indique la voie de l’administration de la dose.
        • Un tissu qui contient (1 i/c ID50/g) veut dire qu'un gramme de ce tissu contient une dose, quand il est inoculé par voie intracérébrale (i/c), 50 % des receveurs vont être infectés.
  • Lavage :
    • Action de laver.
      • Laver : nettoyer avec de l'eau et un produit déterminé (détergent, etc.).
        Larousse-Bordas 1998

  • Lavage des mains
  • Nettoyage :
    • Le nettoyage " littéralement " :
      • I- Action de nettoyer, de rendre propre
      • II- Action de rendre " net ", propre en débarrassant de tout ce qui salit, souille, ternit; résultat de cette action. Nettoyage des tapis par aspiration; nettoyage à sec, à la vapeur; travaux de nettoyage.
    • Le nettoyage " en médecine " :
      • Opération avant tout macroscopique et respectant l'état des surfaces et visant à l'élimination des salissures (particulaires, biologiques, organique, liquide) avec un procédé faisant appel aux facteurs suivants :
        • Action mécanique
        • Action chimique
        • Temps d'action de ces deux paramètres et et de la température.

  • Microfiltration de l'eau :
    • Une microfiltration ayant un seuil de filtration absolue de 0,22 micron, permet de retenir toutes les particules de taille supérieure, y compris les bactéries, les champignons, les levures et les parasites. Les virus de taille inférieure ne sont pas retenus.
    • Les filtres ayant un seuil de filtration absolue de 0,22 micron, placé sur le robinet de l'eau du réseau, permet d'obtenir une eau ultra propre (eau maîtrisée bactériologiquement de niveau II) avec une numération de bactérie (< 10/100 ml) et (0/100 ml) de Pseudomonas aeruginosa.

  • ppm
    • Partie pour million : unité de mesure exprimant la concentration d'un molécule dans un milieu liquide ou gazeux ; la concentration de 10 000 ppm, correspond à une concentration de 1 %, et 1000 correspond à 0,1 %
    • Exemple : pour une solution contenant (3,17 g/litre) du chlore actif, soit (0,317 %), la concentration du chlore actif dans cette solution est égale à (3170 ppm).

  • Pré-désinfection (ou Décontamination) :
    • Opération utilisant un produit détergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses propriétés bactéricides, fongicides, Sporicide ou Virucide, c'est à dire un produit détergent-désinfectant (SFHH).
    • Remarques :
      • La pré-désinfection constitue une étape préalable à la désinfection ou à la stérilisation.
      • Tout tissu vivant doit être propre avant d'être « aseptisé » ; toute surface inerte doit être propre avant d'être désinfectée.
      • La décontamination, le nettoyage doivent avoir lieu avant la désinfection.
      • Pour être efficace, l'étape de décontamination-nettoyage doit respecter les quatre éléments du cercle de Sinner qui sont :
        • l'action physico-chimique entre le produit et la salissure
        • l'action mécanique : les brossages et les frottements permettent de décoller les salissures
        • la température
        • le temps d'action du produit c'est-à-dire la durée de contact nécessaire pour que le produit soit efficace.
      • Les produits utilisés sont des détergents-désinfectants permettant de dissocier le biofilm microbien. Le biofilm est une substance produite par les micro-organismes, permettant leur adhésion sur des surfaces ou du matériel souillé.

  • Produits hydro-alcooliques (solutions et gels) :
    • Ce sont des produits utilisés dans la désinfection des mains :
  • SFHH :
    • Société française d'hygiène hospitalière.

  • Sporicide :
    • Une substance est sporicide s'il tue les spores.

  • Statistiques en Médecine et en épidémiologie

  • Stérilisation du matériel médical :
    • Définitions :
      • Action de détruire les toxines et les micro-organismes dans un local, dans une substance, sur un instrument chirurgical, etc., par des procédés physiques (chaleur, radiations ultraviolettes) ou chimiques (antiseptiques).© Larousse-Bordas 1998.
      • Par l'utilisation de l’un des procédés de stérilisation reconnus par la réglementation en vigueur, la stérilité obtenue des matériels, impalpables ou destinés à être en rapport avec un système biologique, doit pouvoir garantir que ces matériels ne soient pas vecteurs de germes pathogènes exogènes (résumé extrait de l'encyclopédie Universalis 7).
      • La norme AFNOR NF 72 101 définit la stérilisation comme étant :
        • " La mise en oeuvre d'un ensemble de méthodes et de moyens visant à éliminer tous les micro-organismes vivants de quelque nature que ce soit portés par un objet parfaitement nettoyé ".
      • Opération permettant d'inactiver, en fonction des objectifs fixés, les micro-organismes, supportés par des milieux inertes contaminés,
        • La pharmacopée française parle de stérilisation lorsque il n'existe plus qu'un germe sur un million présent avant l'opération de stérilisation, donc avec la stérilisation on obtient une réduction des bactéries de l’ordre de 6 log (10–6) ; pour cette raison, l'efficacité des procédés de stérilisation dépend de :
          taux de contamination initiale du dispositif médical ;
          des opérations de décontamination et de nettoyage qui doivent éliminer le maximum de micro-organismes et souillures organiques ;
          puis de l'opération du séchage car le dispositif médical doit être propre et sec avant la stérilisation.
      • Le résultat de cette opération doit être durable.
        • Cette durée est fonction entre autres de l'emballage et la qualité de conditionnement puis d'un stockage adéquat.
          • On ne qualifie de stérile qu'un objet préemballé.
      • Le procédé de stérilisation ne doit pas :
        • être à l'origine d'une altération des qualités physico-chimiques de l'objet à stériliser ;
        • induire d'effet toxique pour l'utilisateur ou le patient.

    • Les techniques de stérilisation varient en fonction des propriétés physico-chimiques des matériaux constitutifs de ces matériels :

      • Les matériaux thermostables sont stérilisés par la chaleur humide ou sèche.
        • Stérilisation par la chaleur sèche (étuve Poupinel) :
          • En utilisant des autoclave permettant d'atteindre des température de jusqu'à 300°C.
          • Méthode longue et difficilement maîtrisable
          • Actuellement cette technique est presque abandonnée.
        • Stérilisation à la vapeur d'eau :
          • La vapeur de l'eau est un agent stérilisant car l'humidité et la chaleur qui caractérisent cette vapeur dénaturent les protéines des micro-organismes par hydrolyse.
            La plupart des micro-organismes sont rapidement détruits à partir de 80°C, mais la destruction des spores nécessite des températures plus élevées.
          • A l'état des connaissance actuelles, pour inactiver physiquement les prions (ATNC), il faut utiliser la vapeur d'eau par autoclavage à 134°C pendant 18 minutes (Cycle Prion).
          • Pour que la vapeur d'eau, dans l'autoclave, atteint la température de 134°C, il faut que :
          • l'aire contenu dans la cuve de l'autoclave est remplacé à 100 % par la vapeur d'eau, cette opération est réalisée par une succession de vides et d’injections de vapeur permettant d’obtenir dans la cuve de la vapeur d’eau de moins en moins mélangée à l’air résiduel.
          • la pression dans la cuve de l'autoclave doit atteindre une valeur égale à 2,04 bars.
          • Temps de réduction décimale : à température constante, c'est la durée constante nécessaire de la prolongation de la procédure de stérilisation pour diviser le nombre de spores par 10. Pour la plupart des micro-organismes ce temps est d’environ 1 minute pour 120°C (donc après une minute du traitement le nombre de spores est divisé par 10, après deux minutes ce nombre est divisé par cent ; après 6 minutes le nombre de spores est divisé par 106...). A 134°C, ce temps est de 2,5 secondes.

      • Les matériaux thermosensibles ou thermolabiles sont stérilisés par ces procédés disponibles :
        • La stérilisation par l’oxyde d’éthylène :
          • L'oxyde de l'éthylène est un gaz stérilisant germicide très efficace mais également très toxique.
          • La procédure de stérilisation avec ce gaz dure environ 2 heures, suivie d’une phase d’aération de 8 à 10 heures, pour éliminer les résidus toxiques.
        • La stérilisation par peroxyde d’hydrogène H²O² (ou la stérilisation au plasma à haute fréquence) :
          • La stérilisation au plasma à haute fréquence est une technique qui permet de stériliser en 75 minutes des instruments électroniques très fragiles (pas de corrosion) et de les réutiliser immédiatement. Le principe de stérilisation se base sur la formation de radicaux hydroxyles et hydroperoxyles qui inactivent les micro-organismes en se liant à leur composants cellulaires. Le processus de stérilisation se déroule en 5 phases à une température basse de 45°C à l’intérieur de la chambre de stérilisation.
          • Après une réduction de la pression à 0,4 mbar dans la chambre (mise sous vide, phase I), du peroxyde d’hydrogène à 58 % est injecté (phase d’injection, phase II). Le peroxyde d’hydrogène se répartit sur le matériel à stériliser pendant la phase de diffusion (phase III). Les vapeurs de peroxyde d’hydrogène sont alors transformées dans le vide en plasma (phase IV) par des ondes radio de haute fréquence (MHz). Après une aération (phase V), le matériel stérile peut être sorti de la chambre.
          • Les résidus de peroxyde d’hydrogène se décomposent en oxygène et en eau. Cette technique ne laisse pas de résidus toxiques.
          • La stérilisation au plasma à haute fréquence ne peut pas être appliquée à du matériel contenant de la cellulose (coton ou papier, en particulier les étiquettes de papier) ou à des instruments emballés dans de la cellulose : la cellulose absorbe fortement les vapeurs du peroxyde d'hydrogène.
          • Tout résidu organique sur la surface des instruments diminue considérablement l’efficacité de la méthode ; pour cette raison, les instruments à stériliser doivent être bien secs et portent pas de résidus (sel, protéine ou graisse) avant de les introduire dans l'appareil de stérilisation.
          • Cette méthode ne peut être utilisée pour la stérilisation :
            • d’instruments thermolabiles avec une lumière mais fermé à l'une des extrémités et les instruments présentant une lumière longue et étroite (le diamètre de la lumière et sa longueur autorisés sont différents selon les modèles des appareils) car une des inconvénients de cette technique de stérilisation c'est la difficultés d’introduire une quantité suffisante de vapeur de peroxyde d’hydrogène dans ces canaux.
            • Liquides et poudres
            • Coton ou papier, en particulier les étiquettes de papier.
            • Instruments ou appareils qui ne supportent pas une mise sous vide
            • Instruments avec une lumière longue et étroite
            • Instruments avec une lumière mais fermé à l'une des extrémités.
        • Autres agents chimiques stérilisants :
          • Les autres agents chimiques utilisables sont aldéhydes (le glutaraldéhyde et dans une moindre mesure le formaldéhyde), mais la difficulté d’éliminer complètement les résidus de ces produits, très toxiques pour les tissus, que retiennent les matériels traités limite leur emploi à la désinfection des instruments médicaux ou chirurgicaux, ou des dispositifs destinés à séjourner dans le corps humain ou à son contact pendant des durées limitées.
          • Acide peracétique APA :
            • Désinfectant et stérilisant en milieu hospitalier (isolateurs, générateurs d’hémodialyse, circuits d’eau, respirateurs, résines échangeuses d’ions, endoscope, …).
            • Les activités biocides, la stabilité et la compatibilité avec les endoscopes doivent êtres validées et vérifiées pour chaque solution.
            • L’acide peracétique présente de nombreux avantages par rapport au glutaraldéhyde :
                • moindre toxicité,
                • activité biocide plus importante et plus rapide,
                • avec sa propriété de ne pas fixer les protéines (le glutaraldéhyde fixe les protéine) le rend particulièrement intéressant dans la gestion du risque de « Prion ». Il est classé comme désinfectant des dispositifs médicaux du groupe IIA (efficacité partielle) ; en effet c'est un inactivateur modéré des prions.
              • Toutes ces propriétés font de l'acide peracétique une alternative crédible au glutaraldéhyde.
        • La Radiostérilisation.
          • La Radiostérilisation est basée sur les effets radiobiologiques des radiations ionisantes, notamment des rayonnements gamma, ou de faisceaux d’électrons accélérés.
          • Les rayonnements ionisants possèdent un pouvoir bactéricide car la plupart des micro-organismes sont détruits par des doses de 25 à 30 J/g, soit de 2,5 à 3 Mrad. Ce traitement très sûr, appliqué à froid, permet de stériliser beaucoup de matériels hospitaliers (seringues, pansements, doigtiers, fils de sutures chirurgicales, cathéters, sondes, gants, reins artificiels, des prothèses naturelles ou synthétiques comme les valvules cardiaques...).

  • Traçabilité : [20]
    • La norme ISO 8402 (International Standards Organisation) définit la traçabilité comme étant :
      • " l'aptitude à retrouver l'histoire, l'utilisation ou la localisation d'une entité au moyen d'identifications enregistrées.
        • Elle concerne :
          • Le produit :
            • origine des matériaux et des pièces.
            • historique des processus appliqués au produit,
            • distribution et emplacement du produit après livraison.
          • L'étalonnage : la raccordement des équipements de mesure aux étalons.
          • La collecte de données : elle relie les calculs et les données générés tout au long de la boucle qualité "
        • La traçabilité permet :
          • protéger le patient
          • protéger les professionnels de santé
          • limiter un dysfonctionnement
          • déterminer les responsabilités en cas problème
          • prouver qu'un système qualité est mis en oeuvre.

  • Transmission manuportée :
    • C'est la transmission par le contact direct avec les mains, les bactéries et les autres micro-organismes tels que les virus, les champigonos...D'une personne à une autre ou d'une personne à un objet.
      • La durée de vie des micro-organismes sur les mains est un facteur qui influence la possibilité de leur transmission manuportée [6].
      • Lorsque les mains sont humides, 85 % des micro-organismes mesurables sont transmis [18].
      • Les contacts avec les malades infectés ou colonisés représentent un risque de contamination des, plus ou mois important en fonction du type de contact. [6].
      • Les ongles, en particulier les ongles artificiels, peuvent être l'objet d'une colonisation bactérienne et être à l'origine d'infections nosocomiales [13].
      • Les zones cutanées en regard des bagues est le siège d'une augmentation significative du nombre de bactéries à Gram positif et BGN. [19]. On retrouve parmi les micro-organismes isolés ceux qui sont responsables de nombreuses infections nosocomiales.
      • Le port des bagues, alliances, montres et bracelets, semble pouvoir interférer avec lavage de mains et diminue son efficacité [17] [12]

  • VLE :
    • Valeur Limite d’Exposition : c'est la concentration maximale autorisée d'un molécule dans l'air; au delà de cette valeur, il existe un risque par inhalation.
      • Exemple : la VLE pour l’acide peracétique dans l'air est de 10 ppm (0,001%) soit 25 mg/m3 (recommandation du Le ministère du Travail [7] ); pour la glutaraldéhyde la VLE = 0,2 ppm [8] et l'acide acétique : VLE = 10 ppm [8].

  • Virucide :
    • Une substance est virucide s'il tue les virus.
  • Références
    • http://anmteph.chez.tiscali.fr/anisept.pdf (Antiseptiques et désinfectants, mai 2000/CCLIN Paris-Nord).
    • http://www.hygienosia.com/home.htm
    • http://www.hospvd.ch/swiss-noso/f74a1.htm
    • http://www.hospvd.ch/swiss-noso/cf11a3.htm
    • 5- Encyclopédie Universalis 7
    • 6- Publications C.CLIN SUD-Est "Objectif mains ; Guide technique pour l'hygiène et la protection des mains". Réalisation : Tabloid Communication.
    • 7- Claude BERNET. "Les produits à base d’acide peracétique pour traiter les dispositifs médicaux : une réponse attendue". En Bref, Bulletin d'information, C.CLIN Sud-Est, n° 22, février 2003.
    • 8- Lionel PINEAU. ACIDE PERACETIQUE Formulation, efficacité, stabilité. Biotech-Germande, SFED 2003
    • 9- Didier Pittet, Andreas Widmer. "Hygiène des mains : nouvelles recommandations". Swiss -NOSO - Infections nosocomiales et hygiène hospitalière : aspects actuels. Volume 8 N° 4 ; Bulletin de décembre 2001.
    • 10- Fiches pratiques d'hygiène en bloc opératoire - UNAIBODE. Pratique infirmière. Masson 1998.
    • 11- Larousse-Bordas 1998
    • 12- Saint Laurent P, Estreich, m, Denis P, Bientz M, Lavage antiseptique des mains et port de bagues. Abstract VIIIème Congrès National de la Société Française d'Hygiène Hospitalière. Arcachon 5-6 juin 1997.
    • 13- Passaro DJ, Waring L, Amstrong R et al. Postoperative Serratia marcescens wound infections traced to an out-of--hospital source. J Infect Dis 1997 ; 175 : 992-5
    • 14- Widmer, P. Francioli. "Lavage des mains avec un savon désinfectant ou désinfection des mains par friction alcoolique ? Mythes et réalités". Swiss -NOSO - Infections nosocomiales et hygiène hospitalière : aspects actuels. Volume 2, Numéro 4, Décembre 1995.
    • 15- L'eau dans les établissements de santé Mars 1995. Publication de Comité technique Régional de l'environnement hodpitalier (COTEREHOS)
    • 16 Désinfectants : généralités : Swiss -NOSO - Infections nosocomiales et hygiène hospitalière Volume1, Numéro 2, Décembre 1994
    • 17- Jacobson G, Thick J, McCune J, Farrell L. Handwashing : ring-wearing and numbre of micro-organisms. Nurs Research 1985 ; 34(3) : 186-8
    • 18- Marples R.Towers A, A laboratory model for the investgation of contact transfer of micro-organisms. J Hyg (Camb) 1979; 82 : 437-48.)
    • 19- Medical Research Council Sub-committee. Aseptic methods in the operating suite. Lancet 1968 : 705-9
    • 20- Véronique Pauly, Philippe Baudhuin, Pierre de Maestri, Michel Regat, Christine-Laure Amiach, Marie-Christine Sandrin - Le guide pratique du bloc opératoire ; tome - Editions Seli Arslan 1999.
    • 21- Publication du Centre Hospitalier Sud-Francilien - Précautions à prendre vis-à-vis d'un patient infecté ou colonisé - ASTA MEDICA mai, 2001.
Auteur : Dr Aly Abbara
Dernière mise à jour : 15-Mai-2023

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