Interruption volontaire de grossesse
Auteur : Dr Aly Abbara
Mise à jour : 14 Décembre, 2016
Définition :
Action d'interrompre une grossesse à la demande d'une femme non désireuse de sa grossesse.

Abréviation
I.V.G.


Synonyme

Avortement provoqué
 

En France :

  • La loi sur l'interruption volontaire de grossesse a été légalisée par La loi Veil du 17 janvier 1975 (la Loi Simone Veil, alors ministre de la santé, a été adoptée par l'Assemblée Nationale à 284 voix contre 189). Cette loi et celle du 31 décembre 1979 libéralisent l'avortement en France et fixent les conditions dans lesquelles peuvent se pratiquer les interruptions de grossesse :
  • Elle autorise toute femme désireuse d'une I.V.G. de la pratiquer avant la fin de la 10ème semaine de grossesse au moment de l'interruption (soit 12 semaines à partir du début des dernières règles, c'est-à-dire ce que les obstétriciens appellent semaines d'aménorrhée) ;

  • Nouvelles mesures, loi du 4 juillet 2001
    • Allongement du délai de l'IVG à la fin de la douzième semaine de grossesse, soit 14 semaines d'aménorrhée.
    • La consultation sociale préalable devient facultative pour les majeures.
    • Pour les mineures non émancipées, le principe du consentement du titulaire de l'autorité parentale ou du représentant légal est aménagé. Si elle en fait la demande et persiste dans le refus qu'ils soient consultés, la mineure peut se faire accompagner par une autre personne majeure de son choix.
  • L'avortement ne peut être réalisé que par un médecin, dans un établissement d'hospitalisation public ou privé ; cet établissement doit assurer, après l'intervention, l'information en matière de régulation des naissances.

  • En 2004 :
    La loi autorisant la pratique de l'I.V.G en France fut assouplie en autorisant la réalisation de l'I.V.G médicamenteuse en ville, en dehors des établissements de santé, publics ou privés.

  • La femme désirant une IVG doit se soumettre à deux consultations obligatoires :
    • Première consultation :
      • Le médecin confirme la présence d'une grossesse évolutive intra-utérine et date le début de grossesse par l'examen clinique, mais de nos jours, l'échographie réalisée immédiatement ou de façon différée semble indispensable pour conformer l'évolutivité de la grossesse, sa localisation et son âge.
      • Le médecin informe aussi la patiente des techniques de l'interruption de la grossesse ; leurs conditions de réalisation ; leurs lieux de réalisation et les risques qu'elle encourt pour elle-même et pour ses maternités futures.
      • Au cours de cette consultation le médecin propose un entretien avec une conseillère conjugale (personne ayant satisfait à une formation qualifiante en conseil conjugal). Cet entretien n'est pas obligatoire.
      • À l'issue de cette première consultation le médecin remet à la femme une attestation de consultation médicale et lui remettre un dossier-guide (théoriquement réactualisé tous les ans) ;
    • Deuxième consultation :
      • Un délai d'une semaine après la première consultation doit être respecté ;
        • Le médecin peut réduire le délai entre la première et la deuxième consultations obligatoires si les démarches pour accéder à l'IVG ont débuté tardivement et s'il y a un risque de dépassement du délai légal.
      • La femme apporte l'attestation de la première consultation médicale ;
      • Les détails sur la grossesse en cours vont être précisés : date des dernières règles, date du début de grossesse si c'est déjà connue, le déroulement de la grossesse, les explorations déjà réalisées (dosage sanguins, échographie...), les antécédents, l'examen clinique par le médecin...
      • Au terme cette consultation :
        • La femme renouvelle sa demande par une attestation écrite.
        • Le médecin remet à la femme un certificat attestant de la deuxième consultation médicale et qu'elle s'est conformée à toutes ces obligations.;
          • Ces deux documents sont destinés au centre ou au médecin qui pratiquera l'IVG.
          • Mais si cette consultation a eu lieu à l'établissement où se pratique l'IVG, cette attestation n'est pas utile et le médecin conserve la demande écrite de l'IVG.
        • À l'issue de cette consultation la date de l'IVG est fixée

    • Consultation avec l'anesthésiste :
      • Si la technique d'IVG envisagée nécessite une anesthésie générale ou locale, une consultation pré-anesthésique est obligatoire avant l'intervention.

  • Les tarifs de l'I.V.G. ne sont pas libres, ils sont publiés au Journal Officiel.

  • Un médecin peut refuser de pratiquer une IVG. Il doit alors informer, immédiatement, l'intéressée de son refus et lui communiquer en même temps le nom de praticiens réalisant l'IVG.


     L'I.V.G. peut être réalisée :

  • Chirurgicalement
    • Pour toute grossesse âgée 6 - 7 semaines d'aménorrhée jusqu'à 14 semaines d'aménorrhée.
    • Par aspiration et curetage ;
    • Dans certains cas, un traitement médicamenteux visant à faciliter la dilatation du col utérin est administré (par voie orale ou vaginale) avant d'entreprendre l'acte chirurgical ;
    • Une anesthésie locale ou générale est nécessaire ;
    • Cet acte chirurgical peut présenter des complications telles qu'une déchirure du col utérin, une hémorragie, une perforation de l'utérus, les complications propres à l'anesthésie puis après l'intervention, il y a le risque d'infection génitale haute et plus tardivement les synéchies utérines et le risque de la grossesse extra-utérine.

  • Médicalement
    Référence
    • Le protocole standard (ou l'ancien protocole français de l'IVG médicamenteuse) basé sur des études faites avant 1996 :
      • L'âge de la grossesse ne doit pas dépasser les 7 semaines d'aménorrhée (49 jours à partir de la date du début des dernières règles) ou 5 semaines à partir de la date présumée de la fécondation (début de grossesse).

      • Techniquement, il s'agit d'une IVG à trois étapes :
        • Première étape : ou le premier jour :
          • Une prise médicamenteuse par voie orale de 600 mg (3 comprimés) de mifépristone (RU 486) ; la patiente doit prendre ce traitement en présence du médecin, ensuite elle quitte le centre médical.
          • La survenue de métrorragie dans les 36 à 48 heures qui suivent ce traitement n'est pas synonyme de l'expulsion de la grossesse, donc il faut respecter toutes les étapes de cette technique et consulter 36 à 48 heures plus tard.
        • Deuxième étape : 36 à 48 heures plus tard :
          • Une prise médicamenteuse d'une prostaglandine (misoprostol ; 400 µg = 2 comprimés) par voie orale ;
          • La patiente ensuite, durant quelques heures, reste sous surveillance médicale car des saignements, des contractions utérines et l'expulsion de la grossesse sont possibles durant ces heures d'observation ;
          • La patiente quitte le centre médicale après ces quelques heures (3 à 4 heures) d'observation médicale, même si l'expulsion de la grossesse n'a pas eu lieu ;
          • Dans les jours qui suivent, des saignements vont persister, voire des douleurs et des contractions utérines, mais ces symptômes ne sont pas toujours synonymes de l'expulsion de la grossesse ; donc il est impérativement nécessaire que la patiente passe à la troisième étape, donc consulter le médecin 10 jours plus tard ;
        • Troisième étape (14 à 21 jours plus tard) :
          • Le médecin confirme ou infirme la survenue réelle de l'interruption de la grossesse ; le taux de succès de ce protocole, selon les études, est de l'ordre de 92 à 97 %, donc l'échec est possible, il survient généralement dans moins de 5 % des cas et il signifie la poursuite de l'évolution de la grossesse ; dans ce cas-là il faut recourir à la technique instrumentale (chirurgicale) de l'interruption de la grossesse.

      • Au total : quatre consultations sont nécessaires pour accomplir la procédure d'IVG médicamenteuse :

        • La consultation le jour 0 : la consultation durant laquelle la femme enceinte demande l'IVG ;

        • La consultation du jour 7 : confirmation de la demande de l'IVG, puis la prise de la mifépristone.
          Dans les heures qui suivent la prise de ce médicament, certaines femmes ressentent des douleurs pelviennes (contractions utérines) et parfois des légers saignements génitaux pouvant être rarement importants avec des caillots sanguins et exceptionnellement la grossesse est expulsée.
          En effet, la mifépristone est une antiprogestérone, donc en bloquant les récepteurs de la progestérone, l'hormone nécessaire au maintien de la grossesse (jusqu'à la 7ème semaine d'aménorrhée), ce médicament interrompt la grossesse, puis il agit sur le muscle de l'utérus et provoque des contractions utérines et enfin, il entraîne des modifications dans les structures tissulaires du col de l'utérus pour faciliter son ouverture sous l'effet des contractions utérines. Ces trois actions de la mifépristone expliquent les raisons pour lesquelles, elle est administrée dans la procédure l'IVG médicamenteuse, et aussi les exceptionnels cas d'expulsion totale de la grossesse survenant avant l'étape suivante.

        • La consultation du jour 9 : l'administration de la prostaglandine (misoprostol). En effet ce médicament renforce la contractilité de l'utérus et provoque l'expulsion de la grossesse qui se manifeste par des douleurs pelviennes déclenchées par les contractions utérines, puis des saignements génitaux et enfin l'expulsion des produits de la grossesse.

          Statistiquement, dans cette procédure de l'IVG médicamenteuse, 60 % des avortements provoqués (l'expulsion de la grossesse) se produisent dans les quatre heures suivant la prise de misoprostol, d'où l'intérêt de rester durant quelques heures, au repos, au centre médical des consultations. Les 40 % des avortements restant auront lieu dans les 24 à 72 heures suivant la prise de même médicament.
          Il est important de prévenir la femme que suite à une activité sexuelle non ou mal protégé après cette procédure d'IVG, une nouvelle grossesse peut survenir, même avant la consultation de contrôle (14 à 21 jours après la prise de mifépristone), d'où l'intérêt de la prescription d'une contraception efficace adaptée dès cette consultation de J9.

        • La consultation du jour 21 à 28 : la consultation de contrôle durant laquelle le médecin vérifie si l'expulsion de la grossesse est complète ou pas (échec dans mois 5 % des cas).

    • Les nouveaux protocoles de l'IVG médicamenteuse basés sur les études menées depuis 1996 jusqu'en 2009 et qui sont appliqués actuellement en ville et à l'hôpital :
      • L'âge de la grossesse ne doit pas dépasser les 9 semaines d'aménorrhée (ou 63 jours à partir de la date du début des dernières règles) ou 7 semaines à partir de la date présumée de la fécondation (début de grossesse).
        Techniquement, il s'agit d'une IVG à trois étapes :
        • Première étape : ou le premier jour :
          • Une prise médicamenteuse par voie orale de 200 mg (1 comprimé) de mifépristone = RU 486 (dose recommandée par le rapport d'experts ANAES 2001) ; la patiente doit prendre ce traitement en présence du médecin, ensuite quitte le centre médical. En cas de vomissements dans la demi-heure suivant l'administration de la (RU 486), il est nécessaire de reprendre une deuxième dose.
        • Deuxième étape : 36 à 48 heures plus tard :
          • Une prise médicamenteuse d'une prostaglandine (misoprostol ; 400 µg = 2 comprimés, en une seule prise) par voie orale.
          • En principe, la patiente doit revenir prendre les comprimés de misoprostol devant le médecin (dans son cabinet en ville, ou dans le centre de santé) puis rentrer chez elle. Certaines équipes proposent la prise de misoprostol au domicile quand il s'agit d'une grossesse ne dépassant les 7 semaines d'aménorrhée (IVG à domicile). Certaines études préconisent l'administration du misoprostol par voie sublinguale ou jugale (entre la joue et les mâchoires).
          • Pour une grossesse âgée de plus de 7 semaines d'aménorrhée, et jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée (63 jours), la prise de misoprostol doit être faite tout en étant hospitalisée. La dose de misoprostol préconisée est de 400 µg par voie orale si l'âge de grossesse de moins de 56 jours d'aménorrhée (8 semaines d'aménorrhée), puis de 600 - 800 µg entre 8 et 9 semaines d'aménorrhée par voie sublinguale ou voie jugale. La voie vaginale tend à être abandonnée à la suite d'accidents mortels survenus aux USA.
          • En cas de vomissements dans la demi-heure suivant l'administration de la (misoprostol), il est nécessaire de reprendre une deuxième dose (d'où l'intérêt de la voie sublinguale ou jugale).
        • Troisième étape (14 à 21 jours plus tard) :
          • Consultation de vérification : pour les IVG médicamenteuses se déroulant en ville (voire à domicile), le médecin dans son cabinet, ou à l'hôpital confirme ou infirme la survenue réelle de l'interruption de la grossesse ; en cas d'échec, il faut recourir à la technique instrumentale (chirurgicale) de l'interruption de la grossesse.

        • Donc, comme l'IVG médicamenteuse dans les centres de santé, pour une procédure d'IVG médicamenteuse en ville, il faut que la femme demandeuse d'IVG consulte son médecin de ville quatre fois de suite (J0, J7, J9 et J21-28).

    • Contre-indications de l'IVG médicamenteuse :
      Référence :
      • Troubles de la coagulation sanguine ou la prise d'un traitement anticoagulant ;
      • anémie profonde ;
      • grossesse extra-utérine ;
      • dispositif-intra-utérin (DIU ou stérilet) en place (n'ayant pas pu être retiré) ;
      • Patiente ne comprenant pas les informations fournies ;
      • Patiente ambivalente ayant besoin d'un délai de réflexion plus long ;
      • patiente isolée ;
      • patiente sans hébergement ;
      • impossibilité d'une visite de contrôle (voyage...) ;
      • impossibilité d'être assistée par un proche à domicile ;
      • mineures sans autorisation parentale.

    • En France : qui peut faire des IVG médicamenteuses en dehors d'un établissement de santé ?
      • Un médecin justifiant d'une expérience professionnelle adaptée, soit par une qualification universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie obstétrique, soit par une pratique régulière des interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses dans un établissement de santé ;
      • Un médecin installé en cabinet privé, mais aussi un médecin travaillant dans un centre de santé ou un centre de planification familiale (décret du 6 mai 2009) ;
      • Un médecin ayant établi une convention avec un établissement hospitalier public ou privé. Les médicaments nécessaires à la réalisation de l'IVG (mifépristone et misoprostol) sont vendus en pharmacie d'officine exclusivement aux médecins ayant passé convention avec un établissement de santé.
  • Référence : Philippe FAUCHER. IVG médicamenteuse : de l'hôpital à la ville.
    Contraception pratique & gynécologie, n°1, mars 2010. p.1.4-5

  • CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français :

 


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