- Définition et indications :
- Indications :
- Contraception intra-utérine usuelle.
- Contraception postcoïtale (contraception
d'urgence) si les rapports sexuels remontent à moins de 120
heures.
- Contraception du post-partum et post-abortum :
- Le stérilet peut être inséré au décours
immédiat.
- Dans ce cas, les risques liés à la pose (perforation du col ou du corps utérins) sont plus élevés.
- L'insertion peut être retardée après involution
complète de l'utérus, soit 6 semaines après
un avortement ou un accouchement par
voie basse et 12 semaines après une césarienne.
- Le stérilet hormonal au lévonorgestrel possède
un effet principalement contraceptif, mais il peut être utilisé
pour traiter les ménorragies fonctionnelles, comme une altérnative aux traitement classiques (hytérectomie,
destruction de l'endomètre, thermocoagulation...) dans ce cas,
un bilan initial sera pratiqué afin d'éliminer toutes
pathologies organiques peuvant être à l'origine de ces
ménorragie. Enfin, il existe des études concernant l'utilisation
le stérilet au levonorgestrel pour le traitement de l'adénomyose.
- Classification
et mode d'action des stérilets :
- Pour l'Histoire :
- On peut distinguer actuellement deux types de stérilet :
- Le stérilet au cuivre (cupro-contraceptif)
:
- Il s'agit d'un petit dispositif en matière plastique (polyéthylène),
il existe sous plusieurs formes :
- Au niveau de la tige verticale de ces stérilets il s'enroule
un fil de cuivre (sans ou avec noyau d'argent) qui libère de
façon progressive une partie de son contenu dans la cavité
de l'utérus. Certains stérilets
possèdent aussi des manchons supplémentaires de cuivre
sur leurs branches horizontales
 .
- Le cuivre est retrouvé localement au niveau de la glaire
cervicale et de l'endomètre.
- Concernant la taille des stérilets,
on trouve dans le marché actuel :
- des stérilets à taille unique standard ;
- des stérilets à deux taille, standard et courte (short) plus adaptée aux femmes à petit utérus (nullipare
ou paucipare).
- La mode d'action des stérilets au cuivre est basée sur
- Plusieurs mécanismes permettent au DIU d’avoir une
action contraceptive, parmi ces
mécanismes on signale l'intense réaction inflammatoire
aseptique que le stérilet induise localement comme étant
un corps étranger mis au contact avec l'endomètre,
cette réaction inflammatoire déclenche à son
tour à une activation lysosomiale et d'autres changements
inflammatoires qui sont spermicides ; puis on signale le rôle
important joué par le cuivre, en effet, certains auteurs
considèrent que l’effet contraceptif du stérilet au cuivre réside dans la surface de
cuivre qu'il possède ; les études montrent que l’efficacité
est maximale pour une surface de cuivre supérieure à
350 mm² et qu'il ne faut plus utiliser les stérilets
contenant une surface de cuivre inférieure à cette
valeur (la surface du cuivre varie selon les stérilets de
200 à 380 mm²)..
L'influence contraceptive du cuivre est associée à
l'oxydation des atomes de cuivre et à la dissolution ultérieure
des oxydes dans le milieu intra-utérin.
- Il paraît que ces mécanismes interviennent principalement
avant la fécondation ; ils modifient la migration des spermatozoïdes,
empêchent la fécondation de l'ovule par le spermatozoïde et font que l’endomètre les traite comme des corps étrangers.
- La présence intra-utérine d'un dispositif intra-utérin
libérant du cuivre ne cause pas une augmentation mesurable
des concentrations sériques du cuivre ni d'augmentation des
concentrations sériques de la céruplasmine. La libération
moyenne journalière de cuivre par les dispositifs intra-utérins
n'est que d'environ un centième de celle de la prise moyenne
journalière par l'alimentation.
- Le stérilet hormonal ou le stérilet
au lévonorgestrel :
Ou système intra-utérin hormonal
délivrant de levonorgestrel (SIU-LNG)
- Contrairement aux stérilets au cuivre, le stérilet
hormonal ne comprend pas de fil de cuivre autour de la tige verticale
mais, en lieu et place, un réservoir contenant un progestatif (52 mg de lévonorgestrel) recouvert par une membrane de
diffusion.
- Une fois en place, ce dispositif libère en permanence, à
travers la membrane de diffusion, une très faible quantité
de ce progestatif au sein de la cavité
utérine. La libération de cette hormone a un impact
important sur les règles, car elle diminue ou stoppe progressivement
le développement de la muqueuse utérine (l'endomètre).
De ce fait, les règles vont progressivement
diminuer en durée et en volume ou disparaître, mais une période d'adaptation de 3 à 6 mois est possible durant laquelle des saignements génitaux (métrorragies) fréquents ou irréguliers peuvent survenir.
- La libération du lévonorgestrel
à partir du DIU est d'environ 20 µg/24 heures, les concentrations
plasmatiques de levonrgestrel sont très faibles, de l'ordre
de 0,15 à 0,20 nanogrammes/ml ; donc l'action principale du
prgestatif est locale, sur l'endomètre et la glaire cervicale.
- Le lévonorgestrel est administré
directement dans la cavité utérine, ce qui conduit à
une dose journalière très faible, l'hormone étant
libérée directement dans l'organe cible.
- Compte tenu des faibles concentrations plasmatiques,
les effets métaboliques de stérilet sont faibles.
- Les mécanismes de l'action contraceptive du stérilet hormonal,
progestatif résident dans ses actions sur l'endomètre, il
agit par diminution du nombre de récepteurs aux estrogènes
et par inhibition de la fibrynolyse locale, les conséquences de
ces actions est une prévention de la prolifération de l'endomètre
avec une atrophie des glandes endométriales, la disparition des
artères spiralées et la réduction du flux sanguin
sous-endométrial.; ces modifications rendent l'endomètre
inapte à l'implantation de la grossesse et aux nombreux phénomènes qui interviennent dans le mécanisme
de reproduction.
Ce stérilet agit aussi avant la fécondation car en libérant du lévonorgestrel il modifie la quantité
et la viscosité de la glaire cervical,
avec l'épaississement de la glaire cervicale prévenant le
passage ou la pénétration cervicale des spermatozoïdes.
Enfin, dans un faible pourcentage de cas, l’ovulation est interrompue pendant les deux premières années d’utilisation.
L'efficacité de ce type de stérilet hormonal est donnée par l'indice de Pearl qui est de l'ordre de (0 à 0,2), comparable à celle des pilules contraceptives oestroprogestatives.
La durée d'action de ce SIU-LNG est de 5 ans, une fois cette durée finit, il faut le retirer, puis le remplacer par un autre si le besoin de contraception de la part de la femme est toujours d'actualité.
- Le stérilet
inerte :
- Il s'agit de la première génértion des dispositifs
intra-utérin contraceptif.
- C'est un dispositf intra-utérin qui ne libère aucune
substance médicamenteuse active (ni progestatif, ni cuivre).
- Son action contraceptive s'explique par la simple réaction
inflammatoire aseptique endométriale rendant la muqueuse de
la cavité utérine inapte à la nidation de la
grossesse.
- C'est les bédouins du désert qui ont inspiré
les inventeurs du DIU contraceptif, car arabes pour espacer les grossesses
chez les femelles des dromadaires, ils plaçaient un petit caillou
dans la cavité de leurs utérus.
- De nos jours, il ne faut plus utiliser les stérilets inertes.
- Tous les stérilets (au
cuivre et hormonaux) posssèdent un
fil relié à l'extrémité inférieur
de la tige verticale, il sert :
- au retrait du stérilet par la simple traction à l'aide d'une pince sur l'extrémité de ce fil.
- à contrôler le stérilet, car une fois le dispositif
intra-utérin est mis en place dans la cavité utérine,
le bout de ce fil doit être perçu par le doigt lors de l'auto-toucher vaginal ou lors de l'examen gynécologique (visible au niveau du fond du vagin et le canal cervical lors de l'examen au spéculum, puis perceptible par les doigts lors du toucher vaginal).
La
disparition du fil du stérilet du fond du vagin témoigne
:
- soit de l'expulsion du stérilet,
- soit de l'ascension du fil vers le canal cervical ou vers la
cavité utérine, les mécanismes et les étiologies
de cette ascension sont :
- l'enroulement et la courbure spntanés du fil. Dans ce cas là, le stérilet
est toujours à sa place dans la cavité utérine
; il peut réapparaître lors des règles
suivantes. On peut généralement le localiser dans
le canal cervical ou au niveau de l'isthme utérin à
l'aide d'un instrument approprié (canule
de Novack par exemple) ;
- l'augmentation du volume de la cavité utérine
suite à la survenue d'une grossesse intra-utérine
sur stérilet ;
- l'augmentation et la déformation de la cavité
utérine par le développement d'un fibrome utérin ;
- la migration du stérilet vers la paroi de l'utérus
ou dans certains cas vers la cavité abdominale.
- la section haute du fil dans le canal cervical, par le soignant qui procède à l'insertion du DIU dans le but d'éviter la gêne du partenaire lors des rapports sexuels ;
- une rupture du fil, notament lors du retrait du DIU, mais un certain type de DIU a été retiré du marché en France en raison de la survenue de plusieurs cas de rupture spontanée de ce fil et aussi lors des tentatives du retrait de ces stérilets.
- L'échographie permet de préciser la position exacte du DIU dans la
cavité utérine mais si ce moyen montre que le
stérilet n'est pas en position intra-utérine,
il ne faut pas conclure à l'expulsion spontanée
et inapperçue de stérilet avant de réaliser
un examen
radiologique de l'abdomen, car il peut s'agir d'une migration
du DIU dans la cavité abdominale (certains DIU on été
trouvés sous le foie) ; dans ces situations, l'origine
de la migration du DIU vers la cavité utérine
est souvent une perforation de
l'utérus au moment de l'insertion.
- Quand l'échographie confirme la présence du DIU dans la cavité utérine, le retrait de ce dernier peut être réalisé soit en consultation, de préférence pendant ou juste après les règles car l'orifice interne du col utérin est encore plus perméable, comparé aux autres moments du cycle menstruel ; une pince longuette ou une canule de Novack ou encore un extracteur de stérilet (pince de Terruhn) sont nécessaires pour pouvoir réaliser ce retrait du stérilet. Dans certains cas difficiles ou douloureux, l'hospitalisation en ambulatoire et l'anesthésie peuvent s'avérer nécessaires.
- Le fil est de Nylon mono filamenteux ou de polypropylène monofilament ; il est relié à la tige verticale
- soit par un noeud (avec deux chefs au bout) ;
- soit sans nœud, dans ce cas il est moulé
dans la tige (un seul chef au bout) .
- La présence de sulfate de baryum dans la composition des stérilets au cuivre et hormonaux les rend radio-opaques , .
- L'insertion du stérilet
:
(Source Vidal) :
- Le moment idéal pour la pose d'un dispositif intra-utérin
est les derniers jours de l'écoulement menstruel ou les premiers
jours qui lui font suite (ce que l'on appelle insertion dans l'intervalle).
Cela réduit le risque d'insertion en présence d'une grossesse
existante non diagnostiquée.
- Un dispositif intra-utérin peut également être
inséré immédiatement (dans les 10 minutes) qui suivent
un avortement ou un post-partum bien que, dans ces cas, les risques de
grossesse, de translocation et d'expulsion soient plus grands. Une insertion
suite à un avortement ou à un post-partum n'affecte pas
défavorablement l'involution utérine ou l'allaitement. Si
l'insertion n'est pas effectuée immédiatement après
un avortement ou un post-partum, elle devra être retardée
jusqu'à ce que l'involution soit complète, voire au moins
6 semaines après l'accouchement ou l'avortement (insertion retardée
après un post-partum).
- Après une césarienne, on devra attendre 12 semaines après
l'accouchement pour l'insertion.
- Utilisation d'un dispositif
intra-utérin après rapport (contraception
d'urgence) :
- La pose d'un dispositif intra-utérin au cuivre peut être
une mesure hautement efficace pour empêcher une grossesse après
un rapport sexuel non protégé, pour autant que le rapport
n'ait pas eu lieu plus de 120 heures (5 jours) auparavant ; il peut
réduire de plus de 99% le risque de grossesse.
Cette méthode s’avère particulièrement
appropriée lorsque
- la patiente envisage le recours ultérieurs à
un contraceptif à long terme ;
- lorsque les méthodes hormonales ne sont pas fiables
du fait que plus de 72 heures se sont écoulées depuis
le rapport non-protéegé.
- Les contre-indications de l’utilisation
du DIU pour la contraception d’urgence post-coïtale sont
les mêmes que celles de son utilisation pour la contraception
régulière.
NB : Le praticien devra prendre en compte le risque d'infection pelvienne
associé à la pose d'un dispositif intra-utérin
en urgence, et devra donner des informations adéquates à
la patiente à cet égard. Ceci est particulièrement
important en cas de viol.
- Des douleurs durant et après l'insertion sont plus susceptibles
de se produire chez les femmes nullipares que chez les femmes ayant déjà
accouché.
- Suite à une insertion du DIU dans l'intervalle, les utilisatrices
devront être réexaminées peu de temps après
les premières règles, et en cas de pose immédiatement
après un avortement ou un post-partum, tous les mois durant les
3 premiers mois. Après cela, il devra être effectué
un examen approprié à intervalles réguliers, environ
tous les 6 mois.
- La réinsertion peut avoir lieu immédiatement
ou, de préférence, après 1 ou 2 cycles.
- Le retrait du stérilet
:
Les indications sont les suivantes :
- systématiquement retiré si la femme en fait la demande
;
- désir de grossesse ;
- l’arrivée à l’expiration de la durée
d’efficacité du DIU : cette limite de temps ne s’applique
pas aux DIU inertes qui ne contiennent
pas de substance médicamenteuse (cuivre et progestatif) ;
- pour le remplacement du DIU ; dans ces situations, l'insertion de
nouveau DIU peut être immédiante ou deux à trois
mois plus tard.
- la survenue d'une perforation utérine
lors de la l'insertion du DIU ;
- la survenue d'une infection génitale haute sur stérilet ;
- la survenue d'autres effets indésirables (douleurs, ménorragies...) ;
- en cas de la survenue d'une grossesse ;
- le déplacement du stérilet
vers l'isthme et le canal cervical (l’expulsion partielle) car
l'efficacité du dispositif peut être diminuée.;
- la survenue de des saignements excessifs (ménorragie, métrorragie)
qui affectent la santé de la femme ;
- l’instauration d’un traitement pour une tumeur maligne
de l’endomètre ou du col de l’utérus ;
- la ménopause, un an après
les dernières règles.
- Concernant le stérilet hormonal au lévonorgestrel,
le retrait du DIU (dispositif intra-utérin) devra être
envisagé en cas de survenue ou de récidive de :
- migraine d'apparition brutale ou d'intensité inhabituelle,
migraine ophtalmique avec perte de vision asymétrique, ou
autre symptôme indiquant une ischémie cérébrale
transitoire ;
- céphalée exceptionnellement sévère
;
- ictère ;
- augmentation importante de la pression artérielle ;
- suspicion ou diagnostic d'une tumeur hormonodépendante,
y compris cancer du sein ;
- pathologie artérielle sévère telle qu'un
accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde
;
- infection génitale haute.
- Si le DIU est retiré en milieu de cycle et que la femme a eu
un rapport sexuel au cours de la semaine précédente, il
y a un risque de grossesse, à moins d'insérer un nouveau
DIU immédiatement après le retrait.
- Après le retrait du DIU, la fertilité est rapidement
restaurée.
- Il faut effectuer le retrait de préférence pendant
les règles, car le canal du col utérin et plus ouvert,
mais en cas de besoin, on peut retirer le stérilet à n'importe
quel moment du cycle menstruel.
- Le retrait du dispositif s'effectue en tirant doucement sur les fils de retrait à l'aide d'une pince
longuette, mais une traction sur le col, à l'aide d'une pince
Pozzi permet d'aligner l'axe du col utérin à l'axe
de la cavité utérine et facilité l'extraction du
DIU.
- Recommandations
aux médecins et aux femmes porteuses de stérilet
(Extraites de Vidal : dictionnaire des médicaments) :
- Chez les femmes nullipares, les risques et avantages d'une contraception
intra-utérine devront être évalués en accordant
une considération spéciale à leur fécondité
future
- Au moment de la pose du stérilet, le praticien devra informer
l'utilisatrice des faits suivants :
- nécessité de lire très soigneusement les informations
destinées à l'utilisatrice et de suivre rigoureusement
les instructions. Ceci est particulièrement important en ce qui
concerne le paragraphe de la section " Complications possibles
", couvrant les symptômes précoces d'une infection
génito-urinaire et la possibilité d'une grossesse et d'un
défaut de fonctionnement du dispositif. Les femmes qui souhaitent
une grossesse dans le futur devraient être informées du
léger risque d'augmentation de MIP (maladie inflammatoire
pelvienne) et de son interférence possible avec la fécondité
future ;
- comment rechercher les fils du stérilet
- à la fin de chaque menstruation et
- chaque fois qu'elle présente des contractions inhabituelles
dans le bas de l'abdomen durant ses règles ;
- comment palper le col de l'utérus chaque mois à la
fin de ses règles pour s'assurer que le plastique ne dépasse
pas ;
- nécessité de contacter un médecin si elle :
- ne peut pas sentir le ou les fils du stérilet;
- se rend compte que l'extrémité en plastique du
stérilet dépasse l'orifice externe du col utérin
;
- présente un fort saignement menstruel ou un saignement
intermenstruel incommodant ou des spottings durant les quelques
premiers mois qui suivent la pose du dispositif ou un saignement
après le rapport sexuel ;
- présente une dysménorrhée ou une dyspareunie
;
- saute une menstruation ;
- présente des signes ou symptômes d'infection génito-urinaire
ou de grossesse extra-utérine, à savoir un saignement
menstruel prolongé ou important, des douleurs (persistantes)
dans le bas-ventre ou des douleurs à l'épaule, une
dyspareunie au fond du vagin, une fièvre de plus de 38 °C
et/ou un syndrome pseudogrippal, un écoulement vaginal anormal,
des vertiges ou des évanouissements.
- Contre-indications à
l'utilsation du stérilet :
(Source : Vidal)
- Absolues :
- Maladie maligne du corpus utéri ou du col de l'utérus.
- Saignement vaginal d'étiologie non diagnostiquée.
- Grossesse (établie ou suspectée).
- Anamnèse de grossesse extra-utérine ou présence
de facteurs prédisposant à cette condition tels qu'une
salpingite, une endométrite ou une péritonite pelvienne.
- Malformations congénitales ou acquises, ou distorsions de
l'utérus ou du col de l'utérus ; fibromyomes utérins
de grande taille ou multiples en présence de menstruations
excessivement importantes ; hyperplasie endométriale ; dysplasie
cervicale.
- Infection génitale (à l'exception d'une candidose).
- Maladie sexuellement transmissible durant les 12 derniers mois (à
l'exception d'une vaginite bactérienne, d'une candidose, d'une
infection récidivante à virus herpétique, d'une
hépatite B ou d'une infection à cytomégalovirus).
- Avortement infecté dans les 3 derniers mois.
- Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) active ou antécédents
de MIP récidivante.
- Allergie au cuivre.
- Relatives :
- Maladie cardiaque valvulaire. L'utilisation d'un dispositif intra-utérin
peut, dans cette condition, augmenter le risque d'endocardite bactérienne
subaiguë. Une prophylaxie par antibiotiques s'impose lors de la
mise en place ou du retrait d'un dispositif intra-utérin.
- Anémie ou antécédents de saignements utérins
excessifs.
- Coagulopathie ou administration fréquente d'anticoagulants.
- Dysménorrhée sévère.
- Cicatrices utérines provenant d'une intervention chirurgicale
antérieure autre qu'une césarienne ou d'une perforation
antérieure de l'utérus.
- Fibromyome utérin de petite taille, polypes endométriaux
ou endométriose. On conseille aux patientes présentant
des fibromes de se soumettre à un examen pelvien régulier
de manière à évaluer leurs changements de taille.
- Traitement intensif de longue durée par corticostéroïdes
ou médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens
(Interactions : traitement susceptible d'intervenir dans le processus
inflammatoire induite par le stérilet et diminuer son efficacité
contraceptive).
Traitement immunosuppresseur intensif de longue durée (Interactions).
- Troubles du métabolisme du cuivre (maladie de Wilson).
- Infection des voies génitales inférieures fréquente
ou récurrente.
- Partenaires sexuels multiples.
-
- Consulter aussi
Critères à prendre en compte avant l'utilisation
des dispositifs intra-utérins :
Texte extrait de la déclaration de l’IMAP (International
Medical Advisory Panel) lors de sa réunion de janvier
2003 sur les dispositifs intra-utérins. Sûreté
et efficacité des méthodes contraceptives à
long terme pour les femmes.
|
- Déclaration de l’IMAP
(International Medical Advisory Panel) sur la contraception à l’usage
des adolescents et des jeunes à l’époque du VIH/sida (texte extrait du Bulletin médical de l’IPPF Vol. 40 No 2 juin 2006) :
- Dispositifs intra-utérins (DIU)
Le DIU au cuivre est une méthode sûre et hautement efficace
de contraception réversible, qui assure une protection contraceptive
pendant une période pouvant aller jusqu’à 12 ans.
Les femmes qui n’ont jamais eu d’enfant courent un risque
plus élevé que les autres d’éprouver de la
douleur et d’interrompre l’utilisation de la méthode.
S’agissant des jeunes femmes, il faut également prendre en
compte le risque de contracter des IST, qui peut
être plus élevé en raison de leurs multiples partenaires
sexuels. Il faut donc procéder à une évaluation des
risques d’IST lorsqu’une jeune femme
envisage d’utiliser cette méthode. Il ne faut pas insérer
un DIU si des symptômes d’IST sont
présents ou si l’évaluation des risques est positive.
Cependant, pour une jeune femme qui présente de faibles risques
de contracter une IST, le DIU peut constituer une option. Il faut prévenir
la cliente que la procédure d’insertion peut-être inconfortable,
en particulier si elle est nullipare.
Elle doit aussi être informée des effets secondaires courants
qui sont associés avec l’utilisation du DIU, notamment un
accroissement des saignements menstruels et de la douleur qui accompagne
les règles (avec les DIU au cuivre), tous éléments
qui peuvent faire renoncer une jeune femme à utiliser cette méthode.
On peut toutefois la rassurer : les symptômes diminuent lorsque
des analgésiques sont administrés. Les effets secondaires
perturbants sont moins courants avec les DIU au lévonorgestrel,
mais ce dispositif peut s’avérer plus difficile à
insérer en raison de sa plus grande largeur.
Les DIU ne protègent pas contre les IST/le VIH, aussi l’utilisation correcte et
systématique des préservatifs doit-elle être recommandée.
- Effets
indésirables et complications :
- (Source : Vidal)
- Crampes et douleurs :
- Des crampes utérines et/ou des douleurs abdominales peuvent
survenir après la pose. En outre, certaines femmes, en particulier
les femmes nullipares, sont plus prédisposées aux syncopes,
à la bradycardie et autres épisodes neurovasculaires
durant ou immédiatement après la pose ou le retrait
de DIU.
- Rarement, on décrit des douleurs lombaires, douleurs dans
les jambes, dyspareunie.
- Une dysménorrhée pourra se produire ou être
aggravée.
- Saignements excessifs et persistants :
- Des saignements et/ou des spottings se produisent souvent après
la pose d'un dispositif intra-utérin durant le premier cycle
menstruel. Chez certaines femmes, ces effets pourront réapparaître
pendant plusieurs cycles ultérieurs. Une menstruation prolongée
et une augmentation de la perte de sang menstruel pourront survenir,
en particulier durant les 2 ou 3 premiers cycles.
- Chez les femmes auxquelles on a posé un dispositif intra-utérin,
l'écoulement sanguin menstruel est souvent plus important et
ceci peut occasionnellement provoquer une anémie liée
à une carence en fer.
- Perforation et pénétration dans la paroi cervicale ou utérine par le stérilet , .
C'est une complication rare, elle se produit presque toujours au moment de l'isnertion
du stérilet, elle s'accompagne d'une douleur abdomino-pelvienne
avec ou sans métrorragie soudaine.
Si la perforation se produire, le retrait du stérilet s'impose.
En cas suspicion de perforation utérine lors de l'insertion du
DIU, l'échographie et radiographie permettent de faire le diagnostic.
Si la perforation est passée inaperçue, le risque de grossesse
est évidente d'où l'intérêt de ne passer à
côté.
Les rapports suggérant une augmentation de la perforation utérine
durant l'allaitement, donc il faut prendre beaucoup de précautions
pour la pose d'un DIU durant l'allaitement..
En l’absence de complications, une perforation n’interdit
pas nécessairement l’utilisation ultérieure d’un
DIU.
- Déplacement du stérilet vers le bas, dans le canal cervical.
- La pose d'un dispositif intra-utérin peut précipiter une crise chez les femmes souffrant d'épilepsie.
La prise de précautions spéciales est donc recommandée
durant la pose.
- Maladie inflammatoire pelvienne
(MIP) ou l'infection génitale haute (IGH) :
- Si une MIP survient chez les femmes portant un dispositif intra-utérin,
elle peut être due à une contamination de la cavité
utérine durant la pose. Elle pourra être également
le fait d'autres facteurs, tels que la contraction d'une maladie sexuellement
transmissible. En cas de contamination durant la pose, une MIP se
développera généralement dans les 20 jours qui
suivent.
- Une MIP peut conduire à une occlusion tubaire qui aura des
répercussions sur la fécondité future, qui augmentera
le risque de grossesse extra-utérine et, si un abcès tubo-ovarien se développe, pourra nécessiter une hystérectomie et une oophorectomie. Par conséquent,
chez les femmes nullipares et chez celles ayant une anamnèse
récente d'infection pelvienne traitée, les avantages
d'une contraception par l'emploi
d'un dispositif intra-utérin doivent être pesés
par rapport aux risques potentiels.
Les symptômes cliniques suivants peuvent suggérer la
présence d'une MIP : une pyrexie, une sensibilité ou
une douleur en bas de l'abdomen, un écoulement
vaginal anormal, une dyspareunie profonde, un saignement menstruel prolongé
ou important, des douleurs lors de la palpation du col
de l'utérus, une sensibilité ou des douleurs lors
de l'examen bimanuel de l'utérus ou des annexes de l'utérus. Si l'on
soupçonne une MIP chez les femmes auxquelles on a posé
un dispositif intra-utérin, la prise des mesures suivantes
s'imposent :
- Devant des symptômes peu sévères, un diagnostic
devra être établi et une antibiothérapie instituée.
Si aucune réponse n'est obtenue dans les 24 heures, on
devra retirer le dispositif intra-utérin.
- Devant des symptômes de sévérité
moyenne, présentant des signes cliniques plus définis,
on devra retirer le dispositif intra-utérin avant l'institution
d'une antibiothérapie et la patiente devra être adressée
à un gynécologue, pour un avis.
- Dans les cas sévères associés à
de fortes douleurs abdominales et à une fièvre,
le dispositif intra-utérin devra être retiré
et la patiente admise à l'hôpital.
- Les dispositifs intra-utérins ne protègent pas contre
une infection à VIH (Sida) ou contre
toute autre maladie sexuellement transmissible.
- La grossesse sous stérilet :
Il faut d'abord exclure une grossesse
ectopique.
- S'il s'agit d'une grossesse intra-utérine
- Ces grossesses sont caractérisées par un risque
accru d'avortement
spontané séptique, rupture prématurée
des membranes et d'accouchement prématuré plus tard
au cours de la grossesse :
- Si une grossesse intra-utérine est établie avec
un dispositif intra-utérin en place, il est fortement
recommandé de procéder aux mesures suivantes :
- d'abord, il faut savoir que le retrait du DIU, ou le sondage
de l'utérus à la recherche du fil, peuvent
provoquer un avortement spontané.
- gestation jusqu'à 12 semaines : le dispositif devra
être retiré si les fils sont visibles ;
- gestation de plus de 12 semaines, ou si aucun fil n'est
visible : on devra envisager une interruption de grossesse
et elle devra être suggérée à
la femme comme représentant une option, en gardant
à l'esprit que les risques associés à
un avortement électif augmentent avec l'âge gestationnel.
Si la femme insiste pour poursuivre la grossesse avec le
dispositif intra-utérin en place, il faudra l'adresser
précocement à un service de surveillance anténatale.
Certains rapports signalent une incidence accrue d'avortement
septique chez les femmes qui sont tombées enceintes
avec un dispositif intra-utérin en place. Dans certains
cas, un avortement septique a été compliqué
par une septicémie à issue quelquefois fatale.
L'apparition de la septicémie peut s'installer insidieusement.
Si une grossesse est poursuivie avec le dispositif intra-utérin
en place, la femme devra être suivie de près
et on devra lui conseiller de signaler immédiatement
tous les symptômes d'anomalies tels qu'un syndrome
pseudogrippal, une fièvre, des crampes et des douleurs
abdominales, une dyspareunie,
un saignement ou un écoulement
vaginal.
- Si le dispositif intra-utérin est laissé en
place durant toute la grossesse, il est habituellement expulsé
avant ou au moment de la délivrance du placenta et des membranes.
S'il ne l'est pas, on devra effectuer une radiographie ou une échographie juste après les couches pour en déterminer l'emplacement.
- A ce jour, il n'a pas été prouvé que
la poursuite d'une grossesse à terme avec un dispositif
intra-utérin en place entraînait des malformations
congénitales.
- Si le DIU hormonal au lévonorgestrel n'a pas été
retiré, le déroulement de la grossesse doit faire
l'objet d'une surveillance attentive. Risque lié au lévonorgestrel
:
- Les risques portant sur la différenciation sexuelle
du foetus (en particulier féminin) ont été
décrits avec d'anciens progestatifs très androgénomimétiques
et à une dose totale supérieure à 500
mg reçue au-delà de 8 semaines d'aménorrhée
(SA).
- Ces risques n'ont pas lieu d'être extrapolés
au lévonorgestrel, nettement moins androgénomimétique
et utilisé en faible quantité dans cette spécialité.
- Il peut d'agir aussi d'une grossesse
extra-utérine :
- Les dispositifs intra-utérins assurent une meilleure
protection contre une grossesse intra-utérine que contre
une grossesse extra-utérine, mais il existe des indications
qui tendent à suggérer que le risque de cette
dernière est également diminué en raison
de l'emploi d'un dispositif intra-utérin.
- Réactions allergiques de la peau
(urticaires)
- Concernant le stérilet hormonal au lévonorgestrel,
il faut ajouter les articles suivants :
- Des études épidémiologiques récentes
ont montré qu'il pouvait exister une augmentation peu importante,
statistiquement non significative, du risque thromboembolique veineux
chez des utilisatrices de progestatifs à faible dose.
- L'effet contraceptif du dispositif hormonal est principalement
dû à son effet local et la plupart des utilisatrices
du stérilet hormonal conservent des cycles ovulatoires.
- L'atrésie du follicule est quelquefois retardée et la
folliculogenèse peut se poursuivre. Des follicules augmentés
de taille sont observés chez environ 12 % des utilisatrices
(des kystes fonctionnels ovariens , ont été observés
chez 12 à 31 % des femmes.).
Ces follicules ne peuvent être distingués cliniquement
des kystes ovariens. La plupart de ces follicules sont asymptomatiques
mais certains peuvent s'accompagner de douleurs pelviennes ou de dyspareunie.
Dans la majorité des cas, ils disparaissent spontanément
au bout de 2 ou 3 mois. Dans le cas contraire, une surveillance échographique
continue, ainsi que d'autres mesures thérapeutiques ou diagnostiques,
sont recommandées. Une intervention chirurgicale est rarement
nécessaire.
- Le lévonorgestrel peut à faible dose affecter la
tolérance au glucose ; en conséquence, il conviendra
de surveiller la glycémie des patientes diabétiques.
- Des saignements irréguliers peuvent masquer certains symptômes
et signes de polypes ou de cancer endométrial.
- Précautions
particulières ; interactions :
- Une radiothérapie ou une électrothérapie utilisant des courants de haute fréquence (diathermie ou ondes
courtes) est contre-indiquée, surtout lorsqu'elle est appliquée
sur la zone du petit bassin ; ces ondes pourraient induire des traumatismes
liés à la chaleur en raison de la présence de cuivre
métallique sur le dispositif intra-utérin.
En ce qui concerne l'utilisation d'un courant continu ou à basse
fréquence (ionisation), il semble qu'elle ne puisse avoir d'effet
nocif sur les femmes utilisant un DIU cuprocontraceptif.
- L'administration d'anti-inflammatoires diminue l'efficacité contraceptive de tous les dispositifs intra-utérins.
Ainsi, les femmes qui ont besoin d'un traitement intensif de longue durée
par médicaments corticostéroïdes, anti-inflammatoires
non stéroïdiens ou immunosuppresseurs devront de préférence
opter pour une autre méthode de contraception.
En cas de traitement intensif occasionnel par médicaments anti-inflammatoires
ou immunosuppresseurs, il est conseillé à l'utilisatrice
d'un dispositif intra-utérin de prendre des mesures contraceptives
supplémentaires durant ces périodes.
- Il paraît que les tétracyclines pouvaient diminuer l'efficacité contraceptive des dispositifs intra-utérins
contenant du cuivre.
- L'effet exercé par une IRM (imagerie par résonance magnétique)
sur le dispositif intra-utérin est négligeable. Vu l'absence
du fer dans la compositon des DIU, l'imagerie par résonance magnétique
(IRM) n'est pas affectée par la présence d'un dispositif
intra-utérin.
- Le DIU au cuivre n'interfère pas dans l'allaitement. Les rapports
suggérant une augmentation de la perforation utérine durant
l'allaitement, donc il faut prendre beaucoup de précautions pour
la pose d'un DIU durant l'allaitement..
- Le stérilet en imagerie médicale :
- Liens utiles :
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