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- Définition et indications :
- Appareil introduit dans la cavité utérine
dans un but contraceptif.
- Indications :
- Contraception intra-utérine usuelle.
- les femmes nullipares qui constituent une contre-indication relative.
- Contraception postcoïtale (contraception d'urgence) si les rapports sexuels remontent à moins de 120 heures.
- Il faut tenir compte du risque d'infection pelvienne associée.
- Contraception du post-partum et post-abortum :
- Le stérilet peut être inséré au décours immédiat.
- Dans ce cas, les risques liés à la pose (perforation du col ou du corps utérins) sont plus élevés.
- L'insertion peut être retardée après involution complète de l'utérus, soit 6 semaines après un avortement ou un accouchement par voie basse et 12 semaines après une césarienne.
- Le stérilet hormonal au lévonorgestrel possède un effet principalement contraceptif, mais il peut être utilisé pour traiter les ménorragies fonctionnelles, comme une altérnative aux traitement classiques (hytérectomie, destruction de l'endomètre, thermocoagulation...) dans ce cas, un bilan initial sera pratiqué afin d'éliminer toutes pathologies organiques peuvant être à l'origine de ces ménorragie. Enfin, il existe des études concernant l'utilisation le stérilet au levonorgestrel pour le traitement de l'adénomyose.
- Classification et mode d'action des stérilets :
- On peut distinguer actuellement deux types de stérilet :
- Le stérilet au cuivre (cupro-contraceptif) :
- Il s'agit d'un petit dispositif en matière plastique (polyéthylène), il existe sous plusieurs formes :
- Stérilet au cuivre en forme de T
- Stérilet au cuivre en forme de T avec des manchons de cuivre sur les bras horizontaux.
- Stérilet au cuivre en forme de T avec des bras horizontaux flexibles et recourbées
- Stérilet au cuivre à multibras (multiload) : connu par la facilité de son insertion
- Au niveau de la tige verticale de ces stérilets il s'enroule un fil de cuivre (sans ou avec noyau d'argent) qui libère de façon progressive une partie de son contenu dans la cavité de l'utérus. Certains stérilets possèdent aussi des manchons supplémentaires de cuivre sur leurs branches horizontales
.
- Le cuivre est retrouvé localement au niveau de la glaire cervicale et de l'endomètre.
- Concernant la taille des stérilets, on trouve dans le marché actuel :
- des stérilets à taille unique standard
;
- des stérilets à deux taille, standard et courte (short)
plus adaptée aux femmes à petit utérus (nullipare ou paucipare).
- La mode d'action des stérilets au cuivre est basée sur
- Plusieurs mécanismes permettent au DIU d’avoir une action contraceptive, parmi ces mécanismes on signale l'intense réaction inflammatoire aseptique que le stérilet induise localement comme étant un corps étranger mis au contact avec l'endomètre, cette réaction inflammatoire déclenche à son tour à une activation lysosomiale et d'autres changements inflammatoires qui sont spermicides ; puis on signale le rôle important joué par le cuivre, en effet, certains auteurs considèrent que l’effet contraceptif du stérilet au cuivre réside dans la surface de cuivre qu'il possède ; les études montrent que l’efficacité est maximale pour une surface de cuivre supérieure à 350 mm² et qu'il ne faut plus utiliser les stérilets contenant une surface de cuivre inférieure à cette valeur (la surface du cuivre varie selon les stérilets de 200 à 380 mm²)..
L'influence contraceptive du cuivre est associée à l'oxydation des atomes de cuivre et à la dissolution ultérieure des oxydes dans le milieu intra-utérin.
- Il paraît que ces mécanismes interviennent principalement avant la fécondation ; ils modifient la migration des spermatozoïdes, empêchent la fécondation de l'ovule par le spermatozoïde et font que l’endomètre les traite comme des corps étrangers.
- La présence intra-utérine d'un dispositif intra-utérin libérant du cuivre ne cause pas une augmentation mesurable des concentrations sériques du cuivre ni d'augmentation des concentrations sériques de la céruplasmine. La libération moyenne journalière de cuivre par les dispositifs intra-utérins n'est que d'environ un centième de celle de la prise moyenne journalière par l'alimentation.
- Le stérilet hormonal ou le stérilet au lévonorgestrel
:
Ou système intra-utérin hormonal délivrant de levonorgestrel (SIU-LNG)
- Contrairement aux stérilets au cuivre, le stérilet hormonal ne comprend pas de fil de cuivre autour de la tige verticale mais, en lieu et place, un réservoir contenant un progestatif (52 mg de lévonorgestrel) et recouvert par une membrane de diffusion.
- Une fois en place, ce dispositif libère en permanence, à travers la membrane de diffusion, une très faible quantité de ce progestatif au sein de la cavité utérine. La libération de cette hormone a un impact important sur les règles, car elle diminue ou stoppe progressivement le développement de la muqueuse utérine (l'endomètre). De ce fait, les règles vont progressivement diminuer en durée et en volume ou disparaître.
- La libération du lévonorgestrel à partir du DIU est d'environ 20 µg/24 heures, les concentrations plasmatiques de levonrgestrel sont très faibles, de l'ordre de 0,15 à 0,20 nanogrammes/ml ; donc l'action principale du prgestatif est locale, sur l'endomètre et la glaire cervicale..
- Le lévonorgestrel est administré directement dans la cavité utérine, ce qui conduit à une dose journalière très faible, l'hormone étant libérée directement dans l'organe cible.
- Compte tenu des faibles concentrations plasmatiques, les effets métaboliques de stérilet sont faibles.
- Les mécanismes de l'action contraceptive du stérilet hormonal, progestatif résident dans ses actions sur l'endomètre, il agit par diminution du nombre de récepteurs aux estrogènes et par inhibition de la fibrynolyse locale, les conséquences de ces actions est une lprévention de la prolifération de l'endomètre avec une atrophie des glandes endométriales, la disparition des artères spiralées et la réduction du flux sanguin sous-endométrial.; ces modifications rendent l'endomètre inapte à l'implantation de la grossesse et aux nombreux phénomènes qui interviennent dans le mécanisme de reproduction.
Ce stérilet agit aussi avant la fécondation car en libérant du lévonorgestrel il modifie la quantité et la viscosité de la glaire cervicale, avec lépaississement de la glaire cervicale prévenant le passage ou la pénétration cervicale des spermatozoïdes.
Enfin, dans un faible pourcentage de cas, l’ovulation est interrompue pendant les deux premières années d’utilisation.
- Le stérilet inerte :
- Il s'agit de la première génértion des dispositifs intra-utérin contraceptif.
- C'est un dispositf intra-utérin qui ne libère aucune substance médicamenteuse active (ni progestatif, ni cuivre).
- Son action contraceptive s'explique par la simple réaction inflammatoire aseptique endométriale rendant la muqueuse de la cavité utérine inapte à la nidation de la grossesse.
- C'est les bédouins du désert qui ont inspiré les inventeurs du DIU contraceptif, car arabes pour espacer les grossesses chez les femelles des dromadaires, ils plaçaient un petit caillou dans la cavité de leurs utérus.
- De nos jours, il ne faut plus utiliser les stérilets inertes.
- Tous les stérilets (au cuivre et hormonaux) posssèdent un fil relié à l'extrémité inférieur de la tige verticale, il sert :
- au retrait du stérilet par la simple traction à l'aide d'une pince sur l'extrémité de ce fil.
- à contrôler le stérilet, car une fois le dispositif intra-utérin est mis en place dans la cavité utérine, le bout de ce fil doit être perçu par le doigt lors de l'auto-toucher vaginal ou lors de l'examen gynécologique (visible au niveau du fond du vagin et le canal cervical lors de l'examen au spéculum, puis perceptible par les doigts lors du toucher vaginal).
La disparition du fil du stérilet du fond du vagin témoigne :
- soit de l'expulsion du stérilet,
- soit de l'ascension du fil vers le canal cervical ou vers la cavité utérine, les mécanismes et les étiologies de cette ascension sont :
- l'enroulement et la courbure spntanés du fil. Dans ce cas là, le stérilet est toujours à sa place dans la cavité utérine ; il peut réapparaître lors des règles suivantes. On peut généralement le localiser dans le canal cervical ou au niveau de l'isthme utérin à l'aide d'un instrument approprié (canule de Novack par exemple) ;
- l'augmentation du volume de la cavité utérine suite à la survenue d'une grossesse intra-utérine sur stérilet ;
- l'augmentation et la déformation de la cavité utérine par le développement d'un fibrome utérin ;
- la migration du stérilet vers la paroi de l'utérus ou dans certains cas vers la cavité abdominale.
- la section haute du fil dans le canal cervical, par le soignant qui procède à l'insertion du DIU dans le but d'éviter la gêne du partenaire lors des rapports sexuels ;
- une rupture du fil, notament lors du retrait du DIU, mais un certain type de DIU a été retiré du marché en France en raison de la survenue de plusieurs cas de rupture spontanée de ce fil et aussi lors des tentatives du retrait de ces stérilets.
- L'échographie permet de préciser la position exacte du DIU dans la cavité utérine mais si ce moyen montre que le stérilet n'est pas en position intra-utérine, il ne faut pas conclure à l'expulsion spontanée et inapperçue de stérilet avant de réaliser un examen radiologique de l'abdomen, car il peut s'agir d'une migration du DIU dans la cavité abdominale (certains DIU on été trouvés sous le foie) ; dans ces situations, l'origine de la migration du DIU vers la cavité utérine est souvent une perforation de l'utérus au moment de l'insertion.
- Quand l'échographie confirme la présence du DIU dans la cavité utérine, le retrait de ce dernier peut être réalisé soit en consultation, de préférence pendant ou juste après les règles car l'orifice interne du col utérin est encore plus perméable, comparé aux autres moments du cycle menstruel ; une pince longuette ou une canule de Novack ou encore un extracteur de stérilet (pince de Terruhn) sont nécessaires pour pouvoir réaliser ce retrait du stérilet. Dans certains cas difficiles ou douloureux, l'hospitalisation en ambulatoire et l'anesthésie peuvent s'avérer nécessaires.
- Le fil est de Nylon mono filamenteux ou de polypropylène monofilament ; il est relié à la tige verticale
- La présence de sulfate de baryum dans la composition des stérilets au cuivre et hormonaux les rend radio-opaques
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