Les positions de l'utérus
Auteur : Dr Aly Abbara
Mise à jour : 28 Juin, 2014

 

     



    Flexion, version, antéflexion, antéversion, rétroflexion, rétroversion et latérodéviation
    Prolapsus génital, hystéroptose, hystérocèle, trachélocèle, colpocèle, urétrocèle, cystocèle
    rectocèle, élytrocèle, entérocèle, hédrocèle


    • En anatomie classique :
      • L'emplacement de l'utérus est étudié
        • en position debout ;
        • vessie et rectum peu distendus et bassin et périnée normaux.
      • Il existe quatre axes et trois angles permettant de définir la position de l'utérus :
      • Les angles
        • L'angle col utérin-vagin :
          • l'axe du col de l'utérus et perpendiculaire à la face (dorsale) du vagin
        • L'angle de flexion de l'utérus ou l'angle de la courbure de l'utérus :
          • c'est l'angle qui est formé entre l'axe du col de l'utérus et l'axe du corps de l'utérus ; donc cet angle est utilisé pour déterminer le degré de la flexion du corps utérin au col utérin.
          • Le somment de cet angle est situé au niveau de l'isthme utérin ; il est appelé " le point central de l'utérus ou universel joint cervix " ; un véritable pivot autour duquel le col et le corps s'orientent en tous les sens ; il est situé :
            • au centre de l'excavation pelvienne ;
            • un peu en avant d'un plan frontal passant par les épines sciatiques ;
            • sur l'axe du bassin (de l'excavation pelvienne) représenté par la ligne ombilico-coccygienne :
          • L'antéflexion de l'utérus correspond à un angle de flexion ouvert en avant vers la symphyse pubienne, normalement c'est un angle de 100° à 120° mais quand cette angle est inférieur à 90°, on parle d'une hyper-antéflexion de l'utérus
          • La rétroflexion de l'utérus correspond à un angle de flexion ouvert en l'arrière vers le coccyx ; quand cet angle est inférieur à 90° on parle d'une hyper-rétroflexion de l'utérus.
          • la position intermédiaire correspond à un angle de flexion de 180° ; donc l'axe du col de l'utérus est dans la même direction de l'axe du corps de l'utérus.

          • L'angle formé par les axes des deux portions du canal cervical, c'est-à-dire la portion intra-vaginale et supra-vaginale et habituellement proche de 180°, mais dans certains cas on remarque la présence d'une hyperflexion du canal cervical avec un angle plus ou moins proche de 90° Hyperflexion antérieure du canal cervical.

        • L'angle de version de l'utérus : c'est l'angle que fait l'axe du corps de l'utérus avec l'axe de l'excavation pelvienne (la ligne ombilico-coccygienne) ; donc cet angle est utilisé pour déterminer la position du corps de l'utérus dans l'excavation pelvienne. Le repaire de la version utérine est le fond de l'utérus:
          • L'antéversion de l'utérus correspond à un angle de version situé devant l'axe de l'excavation pelvienne, donc le fond de l'utérus se situe en avant de cet axe
          • La rétroversion de l'utérus correspond à un angle de version situé en arrière l'axe de l'excavation pelvienne, donc le fond de l'utérus se situe en arrière de cet axe

    • En anatomie échographique :
      • L'emplacement de l'utérus est étudié en position :
        • décubitus dorsal
        • avec une vessie habituellement remplie
      • La seule modification à apporter aux définitions de la position de l'utérus c'est dans le changement dans la définition de l'angle de la version qui devient l'angle que fait l'axe du corps de l'utérus avec un plan horizontal passant par l'isthme (par le point central de l'utérus) ; alors on parle de
        • l'antéversion de l'utérus ; Utérus rétrofléchi cicatriciel, rétrofléchi et antéversé quand l'angle de version est situé devant ce plan horizontal passant par l'isthme, donc le fond de l'utérus se situe en avant de ce plan
        • la rétroversion de l'utérus , , , IRM : Utérus rétrofléchi, rétroverséquand l'angle de version situé en arrière de ce plan horizontal passant par l'isthme, donc le fond de l'utérus se situe en arrière de ce plan
      • La flexion utérine en anatomie et en échographie a la même définition , , , Utérus rétrofléchi cicatriciel, rétrofléchi et antéversé.


    • Les positions normales et les malpositions de l'utérus :
        • L'utérus de la femme adulte est normalement antéversé antéfléchi ;
        • Mais 20 à 25 % des femmes ont un utérus rétroversé rétrofléchi sans que cette position soit anormale ; dans ce cas là, la femme ne présente pas de symptômes particuliers et la rétroversion-rétroflexion utérine est une découverte fortuite lors d'un examen gynécologique

        • Dans certains cas la rétroversion-rétroflexion utérine peut se manifester par des :
          • Douleurs chroniques : pelviennes ou le plus souvent sacro-lombaires
          • Dyspareunie profonde (terminale) ; c'est une dyspareunie rémanente, c'est-à-dire elle dure plusieurs heures après le rapport sexuel
          • Dysménorrhée atténuée par la position de décubitus ventral ou la position genu-pectorale
            Des signes de compression pelvienne : rectale (constipation, douleur à la défécation " dyschésie "...) et urétrale (dysurie et pollakiurie)
          • L'enclavement ou l'incarcération de l'utérus dans le petit pelvis au cours du premier trimestre de la grossesse.
            • Normalement, au cours de la grossesse, l'augmentation progressive de volume de l'utérus permet, aux environ de 12-14 semaine d'aménorrhée de corriger la position de l'utérus rétroversé-rétroflechi et de le repositionner en antéversion ; mais dans des rares cas l'utérus reste incarcéré conduisant à des phénomènes de compression veineuse, des douleurs pelviennes importantes et l'obstruction urétrale avec une rétention urinaire par l'impossibilité d'uriner.
            • Dans ce type d'incarcération utérine ces manœuvres effectuées simultanément peuvent parfois désenclaver l'utérus :
              • placement de la patiente en position genu-pectorale ;
              • la traction de la lèvre antérieure du col utérin
              • avec le refoulement du corps utérin à travers le cul-de-sac postérieur du vagin.

        • Il existe certaines positions anormales (malpositions) de l'utérus comme :
            • Les antérodéviations utérines : hyper-antéversions et/ou hyper-antéflexion utérines ;
            • Les rétrodéviations utérines : hyper-rétroversion et/ou hyper-rétroflexion utérines ;
            • Les latérodéviations utérines droites ou gauches
            • L'antéposition de l'utérus : l'antéposition est le déplacement global d'un organe en avant ; l'antéposition de l'utérus est le déplacement en totalité de l'utérus qui se trouve porté en avant ; l'étiologie de cette malposition utérine est :
              • soit le déplacement en avant de l'utérus par la présence d'une volumineuse masse située en arrière de l'utérus (tumeur ovarienne, fibrome utérin sous séreux pédiculé postérieur, tumeur rectale. ; hématocèle...)
              • soit l'adhésion de la face antérieure de l'utérus à la paroi abdominale antérieure :
                • soit suite à une utéropexie chirurgicale antérieure (opération peu pratiquée de nos jours) ;
                • soit par des adhérences post-opératoires fréquentes chez les patientes multi-opérées (césariennes multiples)

          • Ces positions anormales peuvent être :
            • Primitives : Découvertes lors de l'examen systématique et parfois accompagnées par certaines anomalies congénitales du développement utérin et ses annexes ; elles entraînent par exemple :
              • une latérodéviation utérine par une brièveté unilatérale d'un ligament rond témoignant d'une sous développement minime d'un des canaux de Müller
              • une hyperdéviation antérieure ou postérieure de l'utérus, en cas de l'hypoplasie de l'utérus. L'infertilité dans ces cas est due à l'hypoplasie utérine et non à la malposition utérine.
            • Secondaires : conséquence de la présence de certaines pathologies pelviennes, et en particulier :
              • La présence d'une masse pelvienne (fibrome, tumeur ovarienne...) ; ces masses, à partir de certain volume peuvent refouler l'utérus latéralement ou sur le plan antéro-postérieur ;
              • la présence des adhérences, des accolements et des rétractions dans le pelvis à la suite :
              • Hypermobilité de l'utérus à la suite d'une déchirure obstétricale comme c'est le cas dans le Syndrome de Masters-Allen :
                • utérus hyper-rétroversé ;
                • hypermobile ;
                • avec une déchirure du feuillet postérieur et du fascia du ligament large ;
                • cliniquement souvent des douleurs pelviennes chroniques et une dyspareunie profonde).
              • L'hypotonie importante des muscles de la parois abdominale antérieure chez les femmes grandes multipares, peut entraîner, au cours de la grossesse une sévère antéversion-antéflexion utérine aboutissant, à la fin de grossesse, à des présentations anormales du fœtus et des défauts d'engagement de la présentation fœtale dans l'excavation pelvienne.
              • Enfin, la rétroversion-rétroflexion fait partie des éléments rencontrer dans les prolapsus génitaux et participe aux mécanismes de la survenue de ces pathologies.


    • Le prolapsus génital est la descente de l'utérus :

      • Définitions :
        • Prolapsus : Pro = en avant ; labi = tomber. Le prolapsus génital c'est la migration de l'utérus, du vagin vers le bas et l'apparition de ces organes à travers l'orifice du vagin ; la chute de ces organes peut entraîne la vessie et le rectum, voire les intestins vers l'extérieur, hors du vagin
        • Définition du Congrès français de Chirurgie (1970) :
          • Prolapsus génital : " toute saillie permanente ou à l'effort, dans la lumière vaginale ou à l'orifice vulvaire ou hors de celui-ci, de tout ou partie des parois vaginales plus ou moins doublées de la vessie, du rectum et des culs-de-sac péritonéaux adjacents, ainsi que du fond vaginal solidaire du col utérin "

        • D'autres définitions utilisées dans la description et les classements de prolapsus génitaux :
          • Concernant l'utérus
            • Hystéroptose : c'est la descente de tout l'utérus (col et corps utérins)
            • Hystérocèle : c'est la descente du col utérin avec retournement en doigt de gant du vagin.
            • Trachéloptose ou trachélocèle : c'est descente du col utérin associée à un allongement hypertrophique de sa portion intra-vaginale. On distingue entre :
              • trachéloptose symétrique avec lèvre antérieure et postérieure du col utérin de volume égale
              • trachéloptose asymétrique avec une hypertrophie de la lèvre antérieure du col utérin, ce qui lui donne un aspect tapiroïde.
            • Hypertrophie de la portion supravaginale du col utérin Allongement de la portion supravaginale du col utérin, Comparaison entre  un utérus sénile et prolabé et un utérus  de forme normale chez une femme non ménopausée: c'est le allongement de la portion du col utérin qui se trouve entre la portion vaginale du col utérin et l'isthme puis le corps utérins.

          • Concernant le vagin :
            • Paroi antérieure du vagin :
              • Colpocèle antérieure : c'est le bombement (par prolapsus) de la paroi vaginale antérieure ; c'est une urétro-cystocèle donc elle se compose de deux éléments :
                • Urétrocèle : c'est le bombement de la partie basse du vagin qui avoisine l'urètre, elle facilement reconnaissable par la présence des plis transversaux de la muqueuse vaginale lui donnant un aspect strié transversalement
                • Cystocèle : saillie de la partie inférieure de la vessie à travers la paroi antérieure du vagin dans sa partie haute avoisinant la vessie ; elle reconnaissable par l'aspect lisse de la muqueuse vaginale ; elle se situe en arrière de l'urétrocèle.
              • Cervico-cystoptose : c'est la descente du col vésical sous la ligne pubo-coccygienne.

            • Paroi postérieure du vagin :
              • Colpocèle postérieure : c'est le bombement de la paroi vaginale postérieure ; elle s'associe à la rectocèle et l'élytrocèle
                • Rectocèle : saillie de la partie inférieure du rectum à travers la paroi postérieure du vagin au niveau de sa partie basse.
                • Rectocèle haute des proctologues : saillie de la partie inférieure du rectum à travers la paroi postérieure du vagin au niveau de sa partie moyenne.
                • Élytrocèle : c'est l'hernie du cul-de-sac postérieur (de Douglas ) dans la cloison rectovaginale L'élytrocèle peut être pédiculée ou sessile
                • Entérocèle : c'est une élytrocèle contenant des anses grêles.

          • Concernant le cul-de-sac postérieur (de Douglas) :
              • Élytrocèle et entérocèle
              • Hédrocèle : c'est une hernie du cul-de-sac de Douglas dans la lumière rectale avec, dans les stades avancés, une chute de l'hédrocèle hors du rectum à travers l'orifice anale.

          • Concernant Le rectum :
              • Rectocèle
              • Hédrocèle
              • Prolapsus rectal : issue de rectum au travers de l'anus (prolapsus digestif).


      • Classifications :
        • Lors de l'examen clinique (en effort de poussée), pour chaque élément mis en évidence du prolapsus génital on peut distinguer trois stades :
          • Stade I (1e degré) : l'élément du prolapsus est bombant dans la cavité vaginale
          • Stade II (2e degré) : l'élément du prolapsus atteint l'orifice vaginal et affleure la vulve
          • Stade III (3e degré) : l'élément du prolapsus dépasse l'orifice vulvaire donc il est visible à l'extérieur du vagin (extériorisé)

          • Stade IV : ce stade correspond au prolapsus complet (total) où l'utérus est dans sa totalité en dehors du vagin (hystéroptose) avec une colpocèle antérieure stade (III) et colpocèle postérieure stade III

        • Le prolapsus isolé : c'est le prolapsus d'un seul élément : cystocèle isolée, rectocèle isolée, hystérocèle isolée ou élytrocèle isolée...

        • Par ordre de fréquence on observe :
          • Cystocèle + rectocèle + hystérocèle (abaissement du col utérin)
          • Cystocèle + rectocèle
          • Cystocèle isolée
          • Rarement hystérocèle isolée.

      • Les pessaires gynécologiques

    • Auteur : Dr Aly Abbara
      Dernière mise à jour : 28 Juin, 2014

      Référence :
      • H.-G. Robert. R.Palmer. C. Boury-Heyler. J. Cohen. Précis de Gynécologie. Masson 2e édition 1979. Page : 471-477. et 479-515
      • P.Kamina. Anatomie gynécologqie et obstétricale. Maloine s.a, 4e édition.
      • Bernard BLANC, Ludovic CRAVELLO, Valérie ROGER. Gynécologie chirurgicale. Amette édition 2000. Pages : 239-257
        Jacky NIZARD. Concours Médical (Gynécologie). 1998. Pages : 59-65
      • J.H. Baudet, B. Seguy. Révision accélérée en Gynécologie. Maloine s.a 1983. Pages : 289-299.
      • H.ROZENBAUM. Dictionnaire de Gynécologie. Masson édition 1981.


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