,
de vaisseaux appartenant à la circulation fœtoplacentaire. - Le cotylédon aberrant ,
,
,
et
le placenta bilobé
ou
multilobé :
- Dans les membranes amniotiques qui
occupent l'espace séparant le cotylédon aberrant et
le lobe placentaire aberrant du placenta
on trouve normalement des vaisseaux sanguins ,
sous l'amnios, reliant ces parties placentaires ectopiques au bord
du placenta ; alors si cet espace membraneux
se trouve au niveau du pôle inférieur de la cavité
utérine, les vaisseaux sanguins qui l'occupent peuvent être
en contact ou au voisinage de l'orifice interne du col utérin
et ils deviennent des vaisseaux prævias.
- Dans les membranes amniotiques qui
occupent l'espace séparant le cotylédon aberrant et
le lobe placentaire aberrant du placenta
on trouve normalement des vaisseaux sanguins
- L'insertion vélamenteuse du cordon
ombilical (
-
vue globale,
vue globale,
risques) :
- L'insertion vélamenteuse du cordon se voit dans 1 %
des grossesses.
- Dans cette variété l'insertion du cordon n'est
pas sur le placenta, elle est sur les
membranes libres ,
en dehors du placenta proprement dit et à plus de 2 cm du
bord placentaire.
- Anatomiquement, en cas de l'insertion vélamenteuse
du cordon, les vaisseaux sanguins du cordon :
- soit ils se ramifient sur les membranes, sous l'amnios
;
- soit les deux artères et la veine ombilicales
parcourent les membranes, sous l'amnios puis elles se ramifient
au contact du placenta.
- soit ils se ramifient sur les membranes, sous l'amnios
;
- Anatomiquement, en cas de l'insertion vélamenteuse
du cordon, les vaisseaux sanguins du cordon :
- Alors l'insertion vélamenteuse du cordon ombilical qui
se situe au niveau du pôle inférieur de l'œuf
peut donner naissance à des vaisseaux prævias
; ces vaisseaux peuvent être soit les vaisseaux du cordon
(artères et veine ),
soit leurs ramifications.
- L'insertion vélamenteuse du cordon se voit dans 1 %
des grossesses.
- La présence d'un placenta à
insertion basse (placenta
prævia, )
favorise la formation de vaisseaux prævias par anomalie de l'insertion
du cordon et de la formation du placenta.
- Les autres facteurs favorisant la formation
de vaisseaux prævias :
- la grossesse multiple
; la grossesse résultant d'une
FIV (fécondation in vitro) ;
- les antécédents d'interventions chirurgicales
sur la cavité utérine :
- curetage ; aspiration ; hystéroplastie,
myomectomie ; synéchies
utérines ; cures chirurgicales de libération
des synéchies utérines ;
- les rares grossesses qui surviennent
après l'endométrectomie
et la thermocoagulation endométriale (dans le cadre
des traitement des métrorragies fonctionnelles) se
compliquent souvent par des anomalies de l'insertion du placenta
et du cordon ombilical.
- curetage ; aspiration ; hystéroplastie,
myomectomie ; synéchies
utérines ; cures chirurgicales de libération
des synéchies utérines ;
- la grossesse multiple
; la grossesse résultant d'une
FIV (fécondation in vitro) ;
- Tous ces situations prédisposent aux anomalies de la formation
du placenta, de l'insertion placentaire
et de l'insertion du cordon ombilical et par conséquence de
la formation de vasa prævia.
- Les deux complications possibles en la présence de vaisseaux
prævias sont :
- la compression des vaisseaux sanguins
prævias par la présentation fœtale avec le risque de
souffrance fœtale par hypoxie ; cette complication peut survenir
en dehors du travail ou au cours
du travail (antepartum ou perpartum)
;
- la rupture d'un vaisseau prævia
suite à une rupture spontanée ou artificielle des membranes
du pôle inférieur de l'œuf.
- Vu l'appartenance de ces vaisseaux sanguins à la circulation
fœtoplacentaire, leur rupture entraîne une hémorragie
provenant du sang fœtal, elle se complique rapidement par la
souffrance fœtale aiguë puis la mort fœtale in-utero.
- Cette hémorragie est connue en Obstétrique sous le
nom de l'hémorragie
de Benckiser, mais c'est Lobstein de Strasbourg qui l'a décrit
pour la première fois ; elle peut survenir avant ou au cours
du travail (en antepartum ou
en perpartum) souvent suite à la rupture spontanée ou
artificielle des membranes amniotiques.
- Le taux de mortalité périnatale est de l'ordre de
70 % en raison des difficultés à porter le diagnostic
et rapidité de la constitution des retentissements foetaux
néfastes.
- Vu l'appartenance de ces vaisseaux sanguins à la circulation
fœtoplacentaire, leur rupture entraîne une hémorragie
provenant du sang fœtal, elle se complique rapidement par la
souffrance fœtale aiguë puis la mort fœtale in-utero.
- Le diagnostic de la présence de vaisseaux prævias avant
rupture peut-être fait soit :
- fortuitement lors d'un examen clinique, c'est-à-dire lors
d'un toucher vaginal attentif qui
permet de sentir, au bout du doigt, de la présence d'un vaisseau
sanguin pulsatif (s'il s'agit d'une artère ou d'une artériole)
parcourant les membranes du pôle inférieur de l'œuf.
- fortuitement lors d'une amnioscopie
qui permet de constater la présence d'un ou des vaisseaux sanguins
traversant le champ de vision membranaire créé par l'amnioscope.
- Le toucher vaginal et l'amnioscopie permettent de temps en
temps de faire le diagnostic de vaisseaux prævias, mais
ces deux explorations peuvent être aussi des facteurs déclenchant
l'hémorragie de Benckiser par rupture accidentelle
de vaisseaux prævias méconnus jusqu'à là.
- Le toucher vaginal et l'amnioscopie permettent de temps en
temps de faire le diagnostic de vaisseaux prævias, mais
ces deux explorations peuvent être aussi des facteurs déclenchant
l'hémorragie de Benckiser par rupture accidentelle
de vaisseaux prævias méconnus jusqu'à là.
- L'échographie avec Doppler
couleur est le meilleur moyen pour mettre en évidence la présence
de vaisseaux prævias ; donc même si cette pathologie est
rare, il faut la rechercher lors de l'échographie, surtout
en présence :
- d'un cotylédon aberrant bas ou d'un placenta bilobé
ou multilobé ;
- d'un placenta prævia
latéral, pariétal et marginal ;
- d'une anomalie de l'insertion funiculaire (insertion vélamenteuse
du cordon),
- A signaler que l'insertion vélamenteuse de cordon
peut être associé à un retard de croissance
in-utero ;
- A signaler que l'insertion vélamenteuse de cordon
peut être associé à un retard de croissance
in-utero ;
- de phénomènes de compression vasculaire circulatoire
fœto-placentaire sur l'enregistrement du RCF
(rythme cardiaque fœtal)
- de grossesse multiple
- de métrorragie du troisième trimestre de la
grossesse.
- En mettant en évidence la présence de vaisseaux
prævias, il faut s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une latérocidence
du cordon ou
d'un procubitus
du cordon .
- d'un cotylédon aberrant bas ou d'un placenta bilobé
ou multilobé ;
- Malheureusement, un grand nombre de cas de vasa prævia sont
diagnostiqués lors de l'examen macroscopique du placenta :
- après l'accouchement,
souvent par césarienne pour
altération sévère du RCF,
isolée ou associée à une métrorragie
survenant suite à une rupture spontanée ou artificielle
des membranes amniotiques ;
- après un accouchement par voie naturelle d'un fœtus
mort in-utero avant ou au cours du travail, dans un contexte d'hémorragie
génitale d'origine qui reste indéterminé
jusqu'à l'expulsion et l'examen du placenta.
- après l'accouchement,
souvent par césarienne pour
altération sévère du RCF,
isolée ou associée à une métrorragie
survenant suite à une rupture spontanée ou artificielle
des membranes amniotiques ;
- fortuitement lors d'un examen clinique, c'est-à-dire lors
d'un toucher vaginal attentif qui
permet de sentir, au bout du doigt, de la présence d'un vaisseau
sanguin pulsatif (s'il s'agit d'une artère ou d'une artériole)
parcourant les membranes du pôle inférieur de l'œuf.
- Une fois le diagnostic de vaisseaux prævia
est mis en évidence, il faut éviter à
tout prix la rupture de ces vaisseaux sanguins en évitant :
- les rapports sexuels ;
- le toucher vaginal ;
- la pose du spéculum ;
- l'amnioscopie ;
- la version par manœuvre externe en cas de présentation fœtale du siège ou transverse ;
- toutes les circonstances favorisant la mise prématurée
en travail et la rupture des membranes et en particulier les infections
cervico-vaginales (vaginites et cervicites)
et les infections urinaires symptomatiques et asymptomatiques ...
- donc le bon sens impose :
- Le repos à domicile quand l'âge de la grossesse
est encore précoce ;
- L'hospitalisation à partir d'un âge de grossesse
qui doit être déterminé par le médecin
en fonction des antécédents de la patiente,
l'évolution de sa grossesse et les pathologies associées
aux vaisseaux prævias (placenta
prævia, retard
de croissance in utero, menace d'accouchement
prématuré...) ;
- La césarienne programmée à un âge
de grossesse ou la maturité
fœtale est considérée comme suffisante
pour éviter les complications de la prématurité.
C'est la seule solution pour éviter les accidents fœtaux
qui sont inévitables lors de l'accouchement
par voie naturelle.
- Quand le diagnostic de vaisseaux prævias est méconnu
auparavant, une métrorragie du troisième trimestre
de la grossesse dans un contexte
de souffrance fœtale aiguë (altération du
rythme cardiaque
fœtal) nécessite une extraction urgente du
fœtus par césarienne car le diagnostic différentiel
est :
- le décollement prématuré d'un
placenta normalement inséré (hématome
rétroplacentaire )
;
- le placenta prævia
avec des retentissements sur le fœtus
(car dans ce type de pathologie une partie du saignement
peut avoir comme origine la circulation fœtoplacentaire)
;
- la rupture utérine (surtout s'il s'agit d'une
grossesse sur utérus
cicatriciel) ;
- et enfin, la rupture de vaisseaux prævias (hémorragie
de Benckiser).
- Toutes ces pathologies menacent gravement la vie du fœtus et imposent un sauvetage fœtal très rapide.
- le décollement prématuré d'un
placenta normalement inséré (hématome
rétroplacentaire
- Le repos à domicile quand l'âge de la grossesse
est encore précoce ;
- donc le bon sens impose :
