Toucher vaginal
مس مهبلي
examen clinique explorateur et mensurateur
Auteur : Dr Aly Abbara
Mise à jour : 7 Juin, 2014


 
    • Définition
      • Examen médical effectué avec un ou deux doigts (index et majeur) introduits dans le vagin , il est habituellement combiné à une palpation abdominale externe avec l'autre main, ce qui le rend plus efficace dans le domaine de l'exploration de l'appareil génital féminin interne et les organes pelviens avoisinants.

      • Le toucher vaginal en gynécologie est souvent précédé par un examen au spéculum.

      • Il peut être réalisé avec un seul doigt (index) chez certaines femmes (exmeple : certaines femmes ménopausées).

      • En Anglais : vaginal touch
      • En Arabe : mas mihbaly (مس مهبلي)

    • Abréviation :
      • TV.

    • Utilités :
      • En gynécologie :
        • Le toucher vaginal est souvent un toucher explorateur permettant d'apprécier l'état :
          • du vagin et ses parois ;
          • du col utérin (sa position, sa longueur, sa taille, sa forme et sa consistance) ;
          • du canal endocervical et la perméabilité ou non de son orifice externe et son orifice interne puis la direction et la régularité de son trajet ;
          • des culs-de-sac vaginaux ;
          • puis en associant le toucher vaginal à la palpation de l'abdomen avec l'autre main, on apprécie
            • l'utérus (sa taille, sa forme sa consistance, sa mobilité et sa position) ;
            • les paramètres (l'ensemble des structures tissulaires qui rélient l'utérus latéralement aux parois latérales du petit pelvis)
            • les ovaires : ils sont rarement percevables lors le toucher vaginal, sauf :
              • chez les femmes de faible corpulence corporelle et très bien détendues lors de l'examen, dans ces conditions il est possible de palper les ovaires même s'il sont de taille normale ;
              • chez les femmes atteintes d'une pathologie ovarienne augmentant la taille de l'un ou les deux ovaires (ovaires dystrophiques polykystiques, une pathologie ovarienne tumorale, kystique, solide ou mixte, une pathologie infectieuse de l'ovaire ou une grossesse ovarienne)
            •  les trompes normales ne sont pas perceptibles par le toucher vaginal sauf si elles sont augmentées de volume, de façon suffisante, par une pathologie infectieuse (salpingite, pyosalpinx, hydrosalpinx...), une grossesse extra-utérine tubaire ou une pathologie tumorale ;
            • le reste des organes pelviens (vessie, rectum...).

        • Le toucher vaginal est normalement indolore, mais si une douleur apparaît, cet examen va permettre d'évaluer le degré de la douleur provoquée par l'introduction des doigts dans le vagin, puis par la palpation et la mobilisation de chaque organe pelvien examiné ; le type de la douleur provoquée, son intensité et sa localisation et son irradiationce aide l'examinateur à diriger le diagnostic vers certaines pathologies gynécologiques (vulvites, vestibulite vulvaire, vaginites, vaginisme, dyspareunie superficielle et profonde, cervicites, infections génitales hautes, endométriose, torsion d'annexes...) et certaines pathologies urologiques (cystites...) ou digestives (appendicite, rectite...).

      • En Obstétrique :
        • En début de grossesse :
          • Le toucher vaginal permet de réaliser le diagnostic de la grossesse jeune, car cet examen permet de mettre en évidence les modifications du volume et de la consistance de l'utérus qui sont les caractéristiques de l'utérus gravide, car celui-ci augmente de volume régulièrement et change de consistance (se ramollit).
          • Avec l'expérience, l'examinateur peut estimer approximativement l'âge de la grossesse.
            • Quand le volume de l'utérus n'est pas modifié malgré un retard de règles, chez une femme en âge de procréer, avec une activité sexuelle régulière et sans contraception, il existe plusieurs possibilités :
              • soit il s'agit d'une grossesse très jeune ;
              • ou une grossesse ectopique ;
              • soit il s'agit d'un retard de règles sans rapport avec une grossesse.
            • Quand le volume de l'utérus est inférieur à l'âge attendu de la grossesse, calculé par rapport à la date des dernières règles, c'est parce que :
            • Quand le volume de l'utérus est supérieur à l'âge attendu de la grossesse, calculé par rapport à la date des dernières règles, c'est parce que :
              • soit il s'agit d'une grossesse plus avancée en âge ;
              • soit il s'agit d'une grossesse gémellaire ou multiple ;
              • soit il s'agit d'une grossesse môlaire ;
              • soit il s'agit d'une grossesse développée dans utérus porteur de fibrome(s) ;
              • et enfin, la femme n'est pas enceinte et il s'agit d'une pathologie de l'utérus non gravide (fibromes...).
          • Donc, toutes ces situations cliniques montrent que le toucher vaginal, est insuffisant seul pour apporter, avec certitude, le diagnostic de la grossesse jeune et son stade d'évolution, mais il reste un examen nécessaire (avec l'examen au spéculum) pour mettre en évidence d'autre pathologie de l'appareil génital féminin interne sans relation avec le grossesse (fibrome utérins, tumeur ovarien, pathologie cervicale...).
          • De nos jours, l'échographie (œil qui explore les profondeurs...) est largement plus performante pour mettre en évidence de la présence d'une grossesse et pour déterminer son âge, sa nature et sa localisation, mais dans certaines situations l'échographie est aussi insuffisante, et le recours aux dosages hormonaux de hCG plasmatique devient nécessaire pour le diagnostic de la grossesse jeune ou la grossesse ectopique.

        • En cas d'avortement :
          • le toucher vaginal permet de déterminer le stade de l'avortement (menace d'avortement , avortement en cours , avortement incomplet , avortement complet ...) mais de nos jours, l'échographie est nécessaire, en association avec le toucher vaginal pour déterminer avec exactitude le stade de l'avortement.

        • Au cours de la grossesse avancée (2e et 3e trimestre) :
          • Le toucher vaginal permet de mettre en évidence, les éventuelles modifications du col utérin (ramollissement, raccourcissement, ouverture de l'orifice interne du canal cervical et changement de position du col...), la formation puis la sollicitation du segment inférieur et la formation de la poche des eaux ; ces modifications caractérisent la menace d'accouchement prématuré et le début du travail de l'accouchement.

          • Il semble que d'après une étude prospective randomisée datant de 1994[2], réalisée dans sept pays européens et comparant le taux de la survenue d'un accouchement prématuré entre un groupe de 2803 femmes enceintes examinées (avec toucher vaginal) à chaque visite prénatale (6 toucher vaginaux en moyenne pendant la durée de la grossesse) et un groupe de 2799 femmes enceintes chez lesquelles, il n'a pas été réalisé un toucher vaginal qu'un cas de nécessité (un toucher vaginal en moyenne) ; le taux de prématurité était de 6,7 % dans le premier groupe versus 6,4 % dans le deuxième groupe ; la différence n'est pas significative. La conclusion de cette étude que, chez les femmes enceintes asymptomatiques et à bas risque d'accouchement prématuré, le toucher vaginal systématique, à chaque consultation prénatale, n'a pas de justification scientifique.
          • Chez la femmes enceintes qui présentent des symptômes d'une menace d'accouchement prématuré (contractions utérines et/ou douleurs abdomino-pelviennes ou lombaires...), le toucher vaginal est actuellement, toujours l'examen de référence car les études concernant les autres moyens diagnostiques (l'échographie du col utérin et le dépistage de la fibronéctine dans les sécrétions cervico-vaginales) sont controversées.

        • Dans le cadre de la gestion du déclenchement du travail de l'accouchement :
          • Le toucher vaginal permet d'évaluer le degré de la maturité du col utérin et de calculer le score de Bishop, score de Fields, le score de Friedeman et le score de Lange qui sont nécessaires pour déterminer le procédé à utiliser pour déclencher le travail et pour évaluer les chances du succès de ce procédé.
          • Dans le domaine du déclenchement du travail, il existe un procédé qu'on réalise par toucher vaginal ; elle peut induire, chez certaines femmes, le travail de l'accouchement; il s'agit du décollement " digital "des membranes, c'est-à-dire, le décollement des membres amniotiques qui se situent au niveau du pôle inférieur de l'utérus, au voisinage de l'orifice interne du col utérin, de leur attachement à la paroi utérine ; ce geste entraîne une destruction d'une certaine quantité de cellule choriales qui vont libérer une charge de prostaglandies à l'origine du déclenchement du travail de l'accouchement.
            • Le décollement digitale des membranes amniotiques peut être très douloureux, laissant de mauvais souvenirs chez la maman et de temps en temps, il peut être à l'origine de rupture accidentelle des membranes amniotiques.
          • Certains procédés médicamenteux du déclenchement du travail sont réaliser à l'aide du toucher vaginal, comme par exemple la mise en place, dans le cul-de-sac postérieur du vagin, d'un dispositif intravaginal libérant lentement de prostaglandines, ou de gel ou de comprimé de prostaglandines .

        • La pelvimétrie digitale interne - toucher vaginal mensurateur : Pelvimétrie digitale interne
          • Dans certains cas, il est utile, à la fin de la grossesse et au cours du travail de réaliser ce qu'on peut appelé la pelvimétrie interne digitale, il s'agit d'explorer l'excavation pelvienne à l'aide du toucher vaginal et estimer ses dimensions (la mesure digitale du diamètre promonto-sous-pubien , l'exploration du bord du détroit supérieur ou ce qu'on appelle la ligne innommée, et l'évaluation de la proéminence de l'épine sciatique et la courbure du sacrum et du coccyx puis l'angulation de l'arcade sous-pubien).
          • La pelvimétrie digitale est un examen désagréable, voir douloureux, puis le résultat obtenu est examinateur-dépendant, donc il est souvent différent d'un examinateur à un autre selon la physionomie de ses doigts et de son expérience. La pelvimétrie digitale est une ancienne technique obstétricale mais de nos jours, est dans la mesure de possible, elle est remplacée par la scanopelvimétrie ou la radiopelvimétrie.

        • L'amnioscopie :
          • L'amnioscopie que l'on réalise, chez certaines femmes enceintes, à la fin de grossesse, elle peut être effectuée à l'aide du toucher vaginal où l'index et le majeur, introduits dans le vagin, servent de guide pour diriger l'amnioscope vers le canal cervical.

        • Au cours du travail de l'accouchement :
          • Le toucher vaginal permet de surveiller le déroulement du travail (la position du col utérin, sa dilatation, sa consistance, son effacement, l'état de la poche des eaux, le type de la présentation fœtale"tête, siège, épaule...", la position de la présentation fœtal par rapport au petit bassin, l'engagement, la descente de la présentation fœtale et le degré de rotation...), il permet aussi de mettre en évidence certaines anomalies qui peuvent survenir au cours du travail (procidence du cordon, procidence d'un membre, la mise en évidence de vaisseaux prævias méconnus auparavant...).

          • Certaines manœuvres obstétricales au cours du travail sont effectuées à l'aide du toucher vaginal, comme l'amniotomie (ou la rupture artificielle des membranes amniotiques ), la pose de capteur interne de rythme cardiaque fœtal, du capteur de l'oxymétrie fœtale et du capteur de la pression intra-utérine . Dans ces manœuvres, l'index et le majeur, introduits dans le vagin, servent de guide pour la mise en place ces différents capteurs ou pour rompre les membranes amniotiques à l'aide de l'amniotome (ou la perce-membranes qui peut être tout simplement une demie pince de Kocher , ou une perce membranes à usage unique ).

          • A la fin de la grossesse et au cours du travail de l'accouchement, le toucher vaginal doit être réalisé avec certaines précautions surtout devant la présence de certaines pathologies déjà connues chez la femme enceinte :

            • En cas d'excès du liquide amniotique ou d'un hydramnios (polyhydramnios), si une amniotomie (rupture artificiel des membranes amniotiques) doit être réalisée, il faut garder à l'esprit qu'il existe deux risques potentiels lors de l'évacuation de l'importante quantité du liquide amniotique retenue dans la cavité utérine, c'est deux risque sont :

                • la procidence du cordon ou d'un membre importés par le grand et rapide flux du liquide qui s'évacue vers le vagin à travers l'ouverture artificielle des membranes ;

                • le décollement prématuré du placenta à l'origine de métrorragie maternelle et souffrance fœtale aiguë ; ce décollement s'explique par une diminution brutale du volume da la cavité utérine et la contracture utérine ; c'est le même mécanisme qui aboutit normalement, au décollement du placenta lors de la troisième phase du travail (la délivrance).

              • On peut éviter ces accident en prenant certaines précautions, comme la réalisation de l'amniotomie en dehors des contractions utérines (ou entre deux contraction utérine), la patiente en position de Trendelenburg, puis en contrôlant et réduisant l'importance du flux du liquide amniotique sortant, par le toucher vaginal avec l'introduction du l'index ou le majeur dans le trou de l'amniotomie, le doigt joue le rôle d'un bouchon digital permettant de déterminer la quantité du liquide amniotique sortant, jusqu'à son évacuation presque complète et l'application de la présentation fœtale sur le segment inférieur et le col utérin pour que cette présentation joue le rôle d'obstacle efficace empêchant la procidence du cordon ou d'un membre ; puis la diminution lente et progressive du volume de la cavité utérine permet d'éviter la contracture utérine et donne le temps au placenta pour s'adapter à sa nouvelle superficie d'insertion ce qui évite son décollement prématuré.

            • Dans les ruptures des membranes amniotiques; spontanées ou artificielles, la répétition excessive du toucher vaginal augmente le risque infectieux materno-fœtal, pour cette raison :
              • si la patiente n'est pas vraiment en travail, il est préconisé de ne pas réaliser le toucher vaginal que quand 'il apparaissent des signes qui évoquent la mise en travail spontané ;
              • si la parturiente est en travail, il est préconisé de réduire au maximum le nombre des touchers vaginaux, car les études montrent que le risque infectieux foeto-maternel augmente significativement quand ce nombre dépasse les six touchers vaginaux.
              • En France le CCLIN, insiste sur la nécessité du porte de masque par l'examinateur (médecin, sage-femme...) lors de la réalisation d'un toucher vaginal (ou prélèvement vaginal) chez toutes les femmes enceintes présentant une rupture des membranes (avant et au cours du travail) ; le but est de prévenir du risque de " l'infection génitale à streptocoque A du post-partum ".

            • Lors du toucher vaginal, il faut éviter de refouler la présentation fœtale car en faisant cet acte, on risque de permettre au cordon ou un membre de glisser entre la présentation fœtale et la paroi utérine, ce qui peut être à l'origine d'une latérocidence ou d'un procubitus du cordon (ou d'un membre) si les membranes amniotiques sont intactes, et d'une procidence de cordon ou d'un membre si les membranes amniotiques sont rompues.

            • La mise en évidence auparavant, chez certaines femmes, d'une de ces deux pathologies :
              • contre-indiquent la réalisation d'un toucher vaginal car on risque de déclencher une métrorragie qui peut être grave chez la femme enceinte en cas de placenta prævia, et d'une hémorragie gravissime fœtale en cas de rupture accidentelle d'un vaisseau prævia.

      • Auto-toucher vaginal :
        • Certains moyens de contraception féminine nécessitent que la femme se fait elle même le toucher vaginal pour :
        • Pour introduire dans le vagin certaines formes de médicaments :
          • ovules et comprimés anti-bactériens, anti-parasitaires et anti-fungiques ;
          • ovules et comprimés à action hormonale locale (œstrogènes) ou générale (progestérone).
        • Pour introduire dans le vagin et extraire les tampons absorbants lors des règles.
        • Pour...

     


    Auteur : Dr Aly Abbara
    Dernière mise à jour : 7 Juin, 2014

    - Références :
        1- C. d'Ercole, R. Shojai. Faut-il encore réaliser des touchers vaginaux ?. Gynécologie Obstétrique pratique, janvier 2004, 161 : 1-2.
        2- Buekens P, Alexander S, Boutsen M et al. Randomised controlled trial of routine cervical examinations in pregnancy. European community collaborative study group on prenatal screening. Lancet 1994 ; 344 : 841-4.


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