Fertiloscopie et Falloposcopie

   


Fertiloscopie : (Fertiloscopy)

  • La fertiloscopie est pratiquée en cas d'infertilité pour explorer l'ensemble des organes génitaux internes chez la femme.
  • C'est une technique chirurgicale endoscopique qui consiste à introduire un endoscope (appelé fertiloscope) à l'intérieur de la cavité pelvienne, au niveau du cul-de-sac de Douglas déjà inondée par du sérum physiologique, ce qui va permettre de réaliser une hydropelviscopie transvaginale (trans vaginal hydroscopy) qui explore :
    • la partie postérieure du petit pelvis avec le péritoine pelvien ;
    • la face postérieure de l'utérus ;
    • les ovaires ;
    • mais la fertiloscopie ne permet pas de visualiser de la partie antérieure de l’utérus et du cul de sac vésico-utérin ; Mais à ce niveau seulement, il est rare qu'une pathologie soit impliquée comme seule responsable de l’infertilité.
  • Lors de la réalisation de la fertiloscopie on peut pratiquer d'autres explorations complémentaires nécessaires en cas d'infertilité ; parmi ces investigations on peut citer :
    • Épreuve de la perméabilité tubaire au bleu du méthylène : ce colorant, une fois injecter dans la cavité utérine par voie transcervicale, son passage vers la cavité péritonéale à travers le pavillon tubaire prouve la perméabilité de cette trompe. L'intérêt de la fertiloscopie c'est que, en observant le pavillon tubaire pendant l'injection du bleu de Méthylène dans la cavité utérine, l'opérateur va confirmer ou infirmer le passage du colorant à travers l'ostium tubaire externe et donc confirmer ou infirmer la perméabilité tubaire du côté exploré.
    • Salpingoscopie (ou la tuboscopie) qui consiste à introduire un endoscope à l'intérieur de la trompe à travers le pavillon pour explorer la lumière tubaire et la muqueuse qui tapisse la trompe de l'intérieur jusqu'à la jonction isthmo-ampullaire, ce qui correspond à peu près aux deux tiers distaux de la trompe ;
    • Microsalpingoscopie qui consiste à introduire dans la lumière tubaire, à travers du pavillon , un endoscope grossissant (X150) permettant d'examiner la muqueuse tubaire interne par contact et de mettre en évidence certaines lésions inflammatoires chroniques se manifestant par la coloration des noyaux des cellules de la muqueuse endotubaire par le bleu de Méthylène ; ce sont des lésions invisibles par la salpingoscopie classique et pourtant elles sont l'expression d'une salpingite chronique probablement à l'origine de l'infertilité dite inexpliquée.
    • Hystéroscopie (&) qui permet d'explorer endoscopiquement la cavité utérine .Cette examen fait partie des investigations capitale dans le cadre de l'exploration de l'infertilité chez la femme.


  • Techniquement :
    • Avant de réaliser une fertiloscopie il est nécessaire que ces précautions soient prises pour éviter le risque des plaies des organes pelviens :
      • Un examen gynécologique minutieux;
      • Une exploration échographique endovaginale.
      • Un mini lavement 1 à 2 heures avant l’examen de façon à évacuer l’ampoule rectale
    • pour réaliser une fertiloscopie les temps opératoires sont :
      • L'installation de la patiente en position gynécologique ;
      • La pose du spéculum ;
      • L'asepsie du vagin et col utérin ;
      • La réalisation de l'anesthésie locale ; mais dans certain cas, la fertiloscopie et réaliser sous anesthésie générale ;
      • Introduction dans la cavité utérine d'une sonde spécifique (inserteur) de 2,9 mm, a ballonnet gonflable par 2 à 3 cc d'air. Cette sonde sera utilisée pour :
        • l'injection du bleu de Méthylène à travers son canal opérateur, lors de la réalisation de l'épreuve de la perméabilité tubaire ;
        • l'hystéroscopie qui sera réalisée à la fin de l'intervention (l'irrigation nécessaire pour l'obtention l'extension de la cavité utérine est réaliser à l'aide du canal opérateur ; l'hystéroscope utilisé ne doit pas dépassé le 2,9 mm de diamètre) ; il est possible aussi d'effectuer une biopsie de l'endomètre à l'aide d'une pince passant dans le canal opérateur.
      • La création de l'hydropéritoine pelvien à l'aide de 200 cc de sérum physiologique de 34 à 35°C introduits dans le petit pelvis à l'aide d'une aiguille qui pénètre dans la cavité péritonéale par voie transvaginale à travers le cul-de-sac de Douglas sur la ligne médiane stricte et sur un axe parallèle à l'axe de la paroi postérieur du vagin ;
      • Introduction d'une sonde (inserteur) de 4 mm de diamètre dans la cavité pelvienne postérieure, par voie transvaginale, au niveau du cul-de-sac postérieur puis sa fixation par le gonflage à l'aide de 4 cc d'air, le ballonnet qui se trouve à son extrémité distale. Cet inserteur autorise :
        • l'irrigation continue de la cavité péritonéale à l'aide du canal opérateur permettant l'entrée du sérum physiologique ;
        • l'introduction du fertiloscope (un endoscope de diamètre ne dépassant pas les 4 mm), c'est-à-dire l'appareil optique qui va permettre d'explorer le petit pelvis postérieur ;
        • l'introduction à travers d'un canal opérateur d'une pince endoscopique atraumatique de 1,5 mm de diamètre ; cette pince est utilisée pour saisir la trompe et de le fixer au niveau du pavillon pour introduire l'endoscope dans la lumière tubaire et réaliser la salpingoscopie et la microsalpingoscopie

  • Indications
    • Cette technique a été mise au point dans le but de remplacer la cœlioscopie pour explorer les organes génitaux internes chez la femme qui présente une infertilité qui peut être :
      • Soit une infertilité inexpliquée (c’est-à-dire celle, en particulier, où l’hystérosalpingographie semble normale) et avant tout recours aux techniques de procréation médicalement assistée.
      • Soit parce que on suspecte comme origine de l'infertilité une pathologie dans la lumière et/ou la muqueuse tubaires ; car grâce à la salpingoscopie et la microsalpingoscopie l'exploration de l'intérieur des trompes est possible ;
      • Soit lorsque on estime que la patiente, d'après le bilan initiale des investigations de la stérilité ne nécessite pas d'acte chirurgicale d'emblée et qu'il existe des difficultés rendant la cœlioscopie diagnositique difficile à réaliser (obésité , problèmes d'anesthésie générale...) ;
    • Certaines gestes opératoires peuvent être réalisées lors d'une fertiloscopie comme :
      • L'adhésiolyse (libération de adhérences)
      • Biopsies diverses : ovaires, muqueuse endo-tubaire...
      • Le drilling ovarien

  • Les contre-indications :
    • Toute pathologie obstruant le cul-de-sac de Douglas, c'est-à-dire la partie postérieure du pelvis ;
    • L’examen clinique (toucher vaginal) attentif et la pratique de l’échographie préalable permettent, en règle générale, de déceler ces pathologies obstructives du petit bassin:
      • une rétroversion utérine fixée ;
      • les volumineux myomes postérieurs ;
      • les gros kystes ovariens ;
      • importants phénomènes adhérentiels pelviens connus ou fortement suspectés chez une patiente multiopérée ou ayant des antécédents d'infection pelvienne ou une endométriose de stade avancé ;
      • infiltration de la cloison recto-vaginale, voire de l’oblitération du cul de sac par un processus endométriosique.

  • Les complications :
    • Sont surtout des plaies des organes avoisinants le cul-de-sac de Douglas et en particulier le rectum et les fausses routes qui peuvent nécessité la conversion de la fertiloscopie en cœlioscopie, et enfin, le risque infectieux (rare, ou théorique)

 

  • Falloposcopie
    • C'est l'exploration endoscopique de l'intérieur de la trompe par voie trans-cervicale (le canal cervical > la cavité utérine > l'ostium tubaire interne qui se trouve au niveau des cornes du corps utérin > la lumière tubaire jusqu'à l'ostium tubaire externe ).
    • La falloposcopie est la seule technique endoscopique qui permet d'explorer la totalité de lumière tubaire car la salpingoscopie (ou la tuboscopie) qui consiste à explorer la cavité tubaire à partir de l'ostium tubaire externe (l'orifice du pavillon tubaire ) ne permet d'explorer que les deux tiers distaux de la trompe.
    • La falloposcope est une endoscope miniature de 0,5 mm de diamètre.
    • Techniquement :
      • La falloposcopie transcervicale doit être réalisée sous contrôle constant de la cœlioscopie (laparoscopie) ;
      • L'introduction du falloposcope se fait aussi sous contrôle hystéroscopique, car l'hystéroscopie préalable permet d'explorer la cavité utérine et de mettre en évidence l'ostium tubaire interne de la trompe qui va être explorée ;
      • Une fois l'ostium tubaire interne est mise en évidence est l'hystéroscope est fixé sur le même axe avec cet ostium tubaire, l'opérateur introduit, à travers le canal opérateur de l'hystéroscope un cathéter avec son mandrin dans la cavité utérine ;
      • Le mandrin est remplacé dans le cathéter par un fil de guidage ;
      • Le cathéter et le fil de guidage sont introduits dans la lumière tubaire à travers l'ostium tubaire interne ; une irrigation continue de la lumière tubaire à travers le cathéter est nécessaire pour faciliter son introduction jusqu'à l'ostium tubaire externe au niveau du pavillon tubaire ;
      • Le fil de guidage est retiré et remplacé par le falloposcope qui sera introduit jusqu'à l'extrémité distale du cathéter intra-tubaire qui se trouve au niveau du pavillon ;
      • La visualisation de la lumière tubaire et la muqueuse endotubaire peut commencer ; elle réalisée par voie rétrograde, de l'ostium tubaire externe à l'ostium tubaire interne en retirant progressivement l'ensemble (cathéter falloposcope) ; cette exploration est réalisée à l'aide de l'irrigation continue de la lumière tubaire à travers le cathéter ; c'est ainsi que l'intérieur de la trompe peut être explorée intégralement par la falloposcopie.



  • Références :
    • Stefan RIMBACH. Falloposcopie transcervicale à l'aide du jeu de cathéters tubaire d'après RIMBACH de KARL STORZ. Editeur endo-Press, Tuttlingen 2000.
    • A. Watrelot, J.M. Dreyfus, J.P. Andine, M. Cohen. Fetiloscopy : anatmo-technical basis and indication. Références en Gynécologie Obstétrique (1999) - 6 : 47-52.
    • www.fertiloscopy.com
Auteur : Dr Aly Abbara

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